臨床藥物治療學第三章藥物治療基本過程

《臨床藥物治療學第三章藥物治療基本過程》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、臨床藥物治療學第三章藥物治療的基本原則明確診斷12確定治療目標確定治療方案32開始治療4評估和干預5第1節(jié)藥物治療的程序開始正確藥物治療的決定性步驟。是醫(yī)療前提。特殊情況：治療性診斷。例如：一中年婦女對稱性關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和炎癥，早晨加重，無感染病史，可考慮診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎。可以用阿司匹林試治。第一步：明確診斷注意：急則治標時，對癥藥物治療應盡量不要妨礙疾病進一步檢查與診斷。在完全診斷不明的情況下盲目地對癥治療，有時會造成嚴重后果。例如：對急性腹痛的病人如未診斷清楚就給以解痙鎮(zhèn)痛藥治療，雖然能一時緩解疼痛

2、，但有可能掩蓋急腹癥病情惡化的臨床表現(xiàn)，導致彌漫性腹膜炎。廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波:“如果在門診看病，誤診率是50%；如果你住到醫(yī)院里，年輕醫(yī)生看了，其他醫(yī)生也看了，大家也查房、討論了，該做的B超、CT、化驗全做完了，誤診率是30%。”(武警總醫(yī)院腫瘤生物治療科主任紀小龍發(fā)表在《遼沈晚報》的文章《醫(yī)生永遠是無奈的》)哈佛大學針對美國醫(yī)療事故的調(diào)查顯示:癌癥最易被誤診，尤其是乳腺癌和直腸癌。美國的醫(yī)療誤診一年導致4.4萬至9.8萬人死亡。每年美國有120萬人被醫(yī)院診斷為癌癥，其中1.6萬人接受了不對癥的癌癥

3、治療。關(guān)于誤診誤診（誤治）、漏診----134例38.0%臨終搶救---------------------57例16.1%藥物因素---------------------27例7.6%補液--------------------------24例6.8%猝死--------------------------38例10.8%異物殘留--------------------26例7.4%手術(shù)并發(fā)癥-----------------22例6.2%其他（摔倒、轉(zhuǎn)院）------25例7.1%353例門急診糾

4、紛原因分析強調(diào)：藥療目標的確立，不僅考慮治療疾病本身，更應考慮藥物對病人的整體結(jié)果，綜合結(jié)果。例如：控制高血壓是高血壓治療的首要目標，但是治療高血壓需要終生用藥，治療目標不僅是嚴格控制血壓，更應降低心腦血管疾病的死亡率。高血壓可引發(fā)心、腦、腎等器官的損傷，引起腦卒中、心功能衰竭、腎功能衰竭。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑在抗高血壓的同時能夠預防心、腎衰及中風。第二步：確定治療目標當醫(yī)生確定的藥療目標與病人及其家屬對治療結(jié)果的期待不同時，怎么辦？例如，急性腹痛的病人及其家屬希望立即止痛，而醫(yī)生則希望診斷明確后再用藥

5、。要通過與病人的有效交流，使他們對自己疾病的治療效果產(chǎn)生正確的預期。第三步：確定治療方案理想的：安全(低ADR)、有效、經(jīng)濟、方便考慮：PK、PD、影響藥物效應的諸多因素注意：用藥少而精可用可不用的藥物盡量不用，可單用就不要聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥的藥物品種盡可能少。例如:類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）病人用藥方案確定?？紤]：是否對阿司匹林發(fā)生過不良反應，有無潰瘍病史，藥費是否是一個特別重要的考慮因素，是否要求每日一次服藥。基于這些信息，選擇合適的藥物。如果病人不能耐受阿司匹林，沒有潰瘍病史，但要求低費用治療，則可考慮選

6、用布洛芬。第四步：開始治療藥物治療的開始:開具一張書寫清楚、格式規(guī)范的處方如何確保病人依從性：知情并同意，向病人解釋：藥物將會怎樣影響其疾病過程或癥狀；為什么在癥狀緩解后不要立即停服抗生素；哪些不良反應是常見的和不影響繼續(xù)用藥的(如頭暈，只要不開車);哪些反應即使輕微卻必須引起高度重視的(如服用有潛在骨髓抑制作用的藥物后出現(xiàn)咽痛)。警示指對產(chǎn)品可預見的致害危險采用合理的說明或警示條款以減少或避免致害危險的發(fā)生。例如：一心肌梗死患者拒絕住院，醫(yī)生讓他在病歷上簽“一切后果自負”，后來患者死亡，判醫(yī)院高額賠償，

7、理由是醫(yī)生未告知什么是“一切后果”，釋明不足。對于處方藥,生產(chǎn)商通過說明書或其他手段向醫(yī)生盡法定警示義務(wù),醫(yī)師處方時在知情同意的原則下對患者盡法定警示義務(wù)。使用新藥或新技術(shù)時一定簽署知情同意書。需要監(jiān)測的藥物（血藥濃度及肝腎功能等生化指標）一定要書寫在病歷，并約定復診。警示—知情同意第五步：評估和干預評估的實質(zhì)是積極開展治療藥物監(jiān)測（TDM），據(jù)TDM監(jiān)測結(jié)果決定是否調(diào)整給藥方案。TDM治療藥物效應監(jiān)測血藥濃度監(jiān)測（狹義TDM）TDM開展方式被動監(jiān)測方式：由病人進行監(jiān)測評估主動監(jiān)測方式：由醫(yī)生監(jiān)測評估治療

8、達到預期效果？ADR影響藥物治療？評估為治療有效疾病治愈：停止藥療疾病未愈或呈慢性：繼續(xù)藥療出現(xiàn)嚴重ADR：調(diào)整給藥方案評估什么？評估為治療無效:首先要慎重仔細地分析導致無效的原因（診斷、選藥、劑量、療程、用法、依從性）找不到原因應換藥評估為發(fā)生嚴重ADR:考慮疾病是否允許停藥分析導致的原因思考：“首選藥物”和“標準方案”對病人一定產(chǎn)生最佳效果嗎？切記無論何種原因停止藥物治療時，應切記不是所有的藥物都能立刻停藥。為防止出現(xiàn)停藥