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1、肝熱痰瘀證高血壓病的臨床辨治李軍周海哲高血壓病是一種嚴重危害人類健康的疾病，并且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。臨證過程中發(fā)現(xiàn)，高血壓患者多性格急躁，易怒，舌質(zhì)紫暗，邊尖紅，舌苔膩，舌下脈絡(luò)迂曲，冇瘀斑或瘀點，脈眩數(shù)等，國醫(yī)大師張學文教授據(jù)此認為屈肝熱痰瘀證。筆者多年跟隨張老臨證門診，對張老診治高血壓病有所體會，故分析如21?病因病機分析：高血壓病屬于祖國醫(yī)學的“眩暈”、“頭痛”范疇，歷代醫(yī)家多從肝陽上亢或肝腎陰虛探討其病機，如《內(nèi)經(jīng)》有“諸風掉眩，皆屬于肝”之說，認為眩暈之產(chǎn)生多與肝冇關(guān)。但隨著屮醫(yī)學對高血壓病認識的深入和臨床實踐的不斷發(fā)展，更認識
2、到痰濁、血瘀互結(jié)是高血壓病發(fā)生發(fā)展的主耍病機。明代龔廷賢認為“大凡頭眩者，痰也”。朱丹溪也提出了“無痰不作?！保瑥娬{(diào)了痰濁是眩暈的主要病因。而虞拎所倡“血瘀致?！保c楊仁齋《直指方》“瘀滯不行，皆能眩暈”和《醫(yī)宗金鑒》之“瘀血停滯……神迷眩運，非純用破血行血之劑，不能攻逐蕩平也”的描述也均說明了瘀血與眩暈的密切聯(lián)系。國醫(yī)大師張老師認為肝熱、血瘀、痰滯均可影響機體氣血的循行和陰陽的平衡而出現(xiàn)血壓升高的表現(xiàn)，而且肝熱、血瘀和痰濁?；ハ嘤绊懀鎶A致病。1」肝皿郁熱：張老認為，因肝氣不舒，情志不遂，憂郁惱怒，日久氣郁化火，即所謂“氣有余便是火”，肝
3、膽郁熱循經(jīng)上犯腦神，清竅被擾所致。正如《癥因脈治》所云：“言風主乎動，木旺火生，則為旋傳，此五志厥陰Z火上沖，而為實火眩暈Z癥。”多數(shù)高血壓患者常伴有頭暈、頭脹痛，面紅目赤，胸脅脹滿，口苦咽干，急躁易怒，漫黃便秘，唇紅或舌邊尖紅，脈弦數(shù)冇力的表現(xiàn)，均能說明肝膽郁熱的病機。1.2痰熱腑實：大量飲酒或過食辛口油膩厚味者必然導致痰濕內(nèi)生，并郁而化熱,痰熱內(nèi)盛，則清陽不展，故而頭暈不清，胸悶納呆，不思飲食，咽中冇痰，口干不欲飲，腹脹便秘或排便不暢，痰涎壅盛、（便滯），舌紅苔黃厚膩，脈弦滑等。部分患者伴冇血脂異常，體型肥胖。1.3瘀血滯絡(luò)：張老認為情
4、志失調(diào)和內(nèi)傷虛損是造成瘀血的主要原因。情志失調(diào),氣機郁滯，氣滯則血瘀，并進一步郁而化熱。因久病而致氣虛，氣虛無力行血,致血液淤滯，臨床多見心陽不足而致血瘀內(nèi)停，或腎虛血瘀。瘀血內(nèi)停，則清竅失養(yǎng)。明代虞技即有“血瘀致眩”的觀點；楊仁齋《直指方》亦云：“瘀滯不行,皆能眩暈。”高血壓患者多數(shù)具有病程較長，頭痛部位固定，或痛如錐刺，心悸健忘，心前區(qū)憋悶或刺痛，肢休麻木，唇舌偏暗，舌有瘀點瘀斑，或舌下脈絡(luò)迂曲，舌下散在瘀絲瘀點瘀斑，脈沉弦或澀等瘀血證表現(xiàn)。1.4腦竅壅澀：腦為髓海，內(nèi)蘊清靈Z氣，為元神Z府腦為至清Z臟，不能容邪，犯之則病。因“六腑清陽
5、之氣，五臟精華之血，皆會于頭，為至清至高之處……至清而不可犯也覽腦髓元神又為五官九竅之司，即腦為清靈之竅，易被邪氣閉塞而岀現(xiàn)清竅失利之表現(xiàn)。痰濁、瘀血阻滯則如岀現(xiàn)眩暈、耳鳴、腦鳴、重聽等表現(xiàn)。1.5痰瘀交滯：因飲食不節(jié)而致痰濕內(nèi)生，痰阻血行，以至血行不暢而為瘀，痰濁與瘀血互結(jié)；或各種原因造成血液淤滯，而“血不利則為水”，又進而產(chǎn)生痰濕停留，瘀血與痰濁混雜，交滯難解，阻塞脈絡(luò)。痰瘀交滯，上擾清竅，故而出現(xiàn)眩暈、頭痛、納呆、不寐等一系列表現(xiàn)。2?治法與方藥：肝熱痰瘀既為眩暈Z基木病機，則應(yīng)清肝利膽、滌痰通腑、活血開竅進行治療。張老以其60余年的
6、臨床經(jīng)驗擬定腦清通湯。處方組成為：草決明20克，丹參15克，姜半夏12克，川茸10克，水蛭6克，山楂15克，野菊花15克，神曲30克，赤芍12克，稀簽草30克，石菖蒲8克。方中草決明，清肝明目潤腸通腑為君藥。丹參涼血活血化瘀而不傷正，故有“一味丹參，功同四物”Z說；姜半夏滌痰化濁，和胃止嘔，善治風痰上攻，頭旋眼花諸癥，此兩味一活血，一祛痰，共為臣藥。佐野菊花、豬簽草，清熱解毒，通經(jīng)活絡(luò)，以助草決明清肝之功；配川茸、赤芍、水蛭活血化瘀以助丹參剔除絡(luò)脈瘀滯，再佐山楂、神曲消食化積以消濁降脂。用石菖蒲化痰并開腦竅為使藥。以上諸藥共奏清肝活血、滌痰
7、通絡(luò)Z效。肝熱明顯者，加黃苓、山梔；氣滯重者加郁金，白芍；血壓過高者去川時加生杜仲；腰痛者加川斷，桑寄生；伴胸悶、氣短者加瓜萎、薙口、檀香；失眠者加炒棗仁、夜交藤等。3?典型病例：王某某，女，67歲。2010.3.16初診，主訴：間斷性發(fā)作性頭痛1年余。1年前常無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭悶，呈間斷性發(fā)作，以穎側(cè)為著。偶冇心悸，心慌，耳鳴，頭暈，手足心發(fā)熱。性格較急，易怒。既往有高血壓病史2年，未服藥。有冠心病6年，有高血脂病史2年。查Bp：160/95mmHg,一般情況可。唇舌紫暗，苔屮根白薄膩，舌下瘀絲瘀點明顯，脈細弦。西醫(yī)診斷為高血壓病；冠
8、心病。中醫(yī)辨證為肝熱痰瘀交阻腦絡(luò)。方以腦清通湯加減，藥物如下：丹參18g,川茸10g,葛根18g,郁金12g,姜半夏12g,白芷6g,水蟲至6g,口赤芍各15g,石菖蒲12g,蔓
