醫(yī)療生育保險統(tǒng)籌辦法.doc

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1、醫(yī)療生育保險統(tǒng)籌辦法為進一步完善我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險體系，提高參保人員的保障水平，增強基金抗風險能力，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔〕6號)、《省人民政府關(guān)于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的意見》(政〔〕50號)、《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)市醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革年度實施方案的通知》(政辦〔〕49號)等文件精神，制定本實施辦法。一、基本原則統(tǒng)一城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險政策、標準，合理均衡保障待遇水平，增強制度的公平性；建立風險調(diào)劑金制度，增強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險基金(以下簡稱基金)的抗風險能力和互助共濟能力，提高基金使用效率；

2、實行分級管理，強化市、縣兩級的責任，建立和完善風險共擔機制；統(tǒng)一管理制度和信息系統(tǒng)，提升經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)能力，方便參保人員就醫(yī)。二、統(tǒng)籌項目市級統(tǒng)籌項目包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、職工生育保險、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補充保險。三、統(tǒng)籌內(nèi)容第5頁共5頁(一)建立風險調(diào)劑金制度城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險市級統(tǒng)籌采取建立市級風險調(diào)劑金的形式。在對基金實行分級管理的基礎(chǔ)上，分別建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、職工生育保險、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補充保險市級風險調(diào)劑金。1.調(diào)劑金的籌集。市級風險調(diào)劑金從市直及各縣(市、區(qū))基金中提取，提取比例按照當年實際征收的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)

3、療保險費、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(含各級財政補助部分)、職工生育保險費和城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補充保險費的10%確定。提取比例可由市人力資源和社會保障局商市財政局根據(jù)調(diào)劑金運行情況適時調(diào)整。2.調(diào)劑金的使用。市直和各縣(市、區(qū))要按照規(guī)定范圍使用基金。市級調(diào)劑金在市直及各縣(市、區(qū))當期基金支付不足、使用累計結(jié)余后仍出現(xiàn)缺口時調(diào)劑使用。調(diào)劑最高額度原則上不超過市直及各縣(市、區(qū))各自上繳調(diào)劑金累計結(jié)余的2倍，經(jīng)調(diào)劑后仍不能彌補基金缺口的，由同級財政給予補貼。3.調(diào)劑金的管理。市級風險調(diào)劑金納入市社會保障基金財政專戶管理，實行分別列帳、單獨核算。市級風險調(diào)劑金具體使用管理辦法由市人力資源和社會

4、保障局會同市財政局另行制定。4.完善市、縣兩級基金風險共擔機制。各縣(市、區(qū))政府要進一步增強社會保險責任，積極采取有效措施，確保完成市下達的年度擴面征繳任務(wù)，凡未完成擴面征繳任務(wù)基金出現(xiàn)缺口的，市級風險調(diào)劑金不予調(diào)劑，由當?shù)卣撠熃鉀Q。第5頁共5頁(二)統(tǒng)一政策、標準城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和職工生育保險繳費基數(shù)、繳費比例，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費及財政補助標準，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶劃入比例，基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理，城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補充保險管理，重癥慢性病管理

5、等統(tǒng)一執(zhí)行市規(guī)定。1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)一按照《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》執(zhí)行。職工參保后應(yīng)連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，參保職工個人達到法定退休年齡時，累計繳費(含視同繳費年限)男職工滿30年、女職工滿25年(國家或省、市有新規(guī)定的按照新規(guī)定執(zhí)行)的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；未達到規(guī)定繳費年限的，應(yīng)繳費至規(guī)定繳費年限。參保職工從當?shù)貙嵤┏擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度之日起連續(xù)繳費的，其在當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施前國家認可的工齡可計算為視同繳費年限。靈活就業(yè)人員統(tǒng)一按照《市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》的規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)

6、療保險。2.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一按照《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》執(zhí)行。3.職工生育保險統(tǒng)一按照《市職工生育保險實施細則》執(zhí)行。第5頁共5頁4.城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補充保險統(tǒng)一按照《市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補充保險試行辦法》執(zhí)行。財政全供單位的職工醫(yī)療保險費和生育保險費單位繳費部分，由同級財政按照規(guī)定的繳費標準列入預(yù)算，按時撥付到用人單位，由用人單位按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)繳納。(三)統(tǒng)一經(jīng)辦模式城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、就醫(yī)管理、異地轉(zhuǎn)診及費用結(jié)算、重癥慢性病管理、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌、流動人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、定點醫(yī)療機構(gòu)和

7、定點零售藥店管理等統(tǒng)一執(zhí)行市相關(guān)規(guī)定。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險實行市級統(tǒng)籌后，參保人員可按照規(guī)定在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)選擇市直或各縣(市、區(qū))認定的定點藥店、定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡購藥、就醫(yī)治療，執(zhí)行統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)政策標準。(四)統(tǒng)一信息系統(tǒng)按照“金保工程”的規(guī)劃，使用全市統(tǒng)一的應(yīng)用軟件，建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險信息管理系統(tǒng)，完善覆蓋醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的信息網(wǎng)絡(luò)，建立異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療費用即時結(jié)算