膿毒癥的診療規(guī)范中醫(yī)

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1、膿毒癥的診療規(guī)范【定義】膿毒癥(Sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)；是各種嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧、再灌注損傷及外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是誘發(fā)膿毒性休克(SepticShock)、多器官功能障礙綜合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)的重要原因。盡管醫(yī)療手段在不斷發(fā)展，廣譜抗生素在臨床上廣泛應(yīng)用，但膿毒癥患者的病死率并沒冇下降，迄今仍然是世界范圍內(nèi)非心臟病重癥監(jiān)護(hù)患者的首位死亡原因。本癥在中醫(yī)學(xué)中無相應(yīng)的病名，因英以

2、炎癥反應(yīng)、發(fā)熱為主要特點(diǎn)，大多數(shù)學(xué)者將其歸為“外感熱病”或“溫?zé)岵　狈懂?，認(rèn)為膿毒癥是溫?zé)岵⌒盁釤胧?，深入營血，與血互結(jié)，迫血妄行；或因外傷、產(chǎn)傷等氣血虛損，不能充盈脈道，血行緩慢而夾瘀；無論是瘀熱阻絡(luò)還是血虛夾瘀，均導(dǎo)致氣血失調(diào)，血流瘀滯，瘀毒互阻脈道，脈絡(luò)失和。此毒既有外來者，來自六淫之邪，時疫之氣，乂有內(nèi)生者，來自體內(nèi)水精代謝失常?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】[3]急性病人出現(xiàn)的器官功能障礙，在無干預(yù)的情況下不能保證穩(wěn)定。1?確診的感染或高度疑似的感染同時具備以下特征：1)T>38QCor<36QC2)H

3、R>90beats/min3)RR>25breaths/min2?炎癥反應(yīng)的生化學(xué)指標(biāo)WBC＞L或^12000/＜L,或不成熟）14000/＞10%,淋巴計(jì)數(shù)減少CRP＞正常值+2個標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素〉正常值+2個標(biāo)準(zhǔn)差血清乳酸＞3mmol/L血清內(nèi)毒素〉正常值+2個標(biāo)準(zhǔn)差血糖＞7.7mmol/L（無糖尿病史）CD14單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)率＞30%3.器官功能障礙指標(biāo)1）低血壓狀態(tài)（SBP＜80mmHg,平均動脈壓v70mmHg,成人SBP下降值＞40mmHg）3?低血氧狀態(tài)（氧合指數(shù)Pa02/

4、H02＜300）急性少尿（尿量0.5ml//kg/h持續(xù)2小時以上），明顯水腫或液體下平衡＞20ml//kg/超過24h血肌酉干增高（＞0.5mg/dl）高膽紅素血癥（＞4g/l）血小板減少（＜10*1012/1）凝血異常（APTT＞60S或INR＞1.5）腹脹（腸嗚音減少）持續(xù)時間減少超過24小時格拉斯評分v14分符合（1）屮的＞2項(xiàng)或（2）屮＞1項(xiàng)即可診斷，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)（3）屮任何1項(xiàng)即可診斷嚴(yán)重膿毒癥【辨證分型】[4]本病的形成，多是由于外邪侵襲，或索體虧虛，有服感外邪、嚴(yán)重創(chuàng)傷等,致使

5、熱毒熾盛，臟氣耗傷，氣滯血瘀，痰飲內(nèi)生，瘀毒互結(jié)，腑氣不通，陰陽失調(diào)，甚至陰陽離決所致。根據(jù)病程中的證候表現(xiàn)不同，可分為下列證型:（一）毒熱內(nèi)盛證：臨床表現(xiàn)：高熱持續(xù)不退，煩躁，神昏，惡心嘔吐，痰熱壅盛，口干欲飲,大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)；（二）瘀毒內(nèi)阻證：臨床表現(xiàn)：高熱或神昏，或疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加重，腫塊，出血，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉遲或沉弦。（三）氣陰耗竭證：臨床表現(xiàn)：身熱驟降，煩躁不安，額紅，神疲氣短，汗出，口干不欲飲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力。（四）陽氣暴脫證：臨床

6、表現(xiàn)：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕，舌淡苔白?！局委煼桨浮浚ㄒ唬┲委熢瓌t膿毒癥治療的關(guān)鍵是積極有效地控制原發(fā)病，避免和消除各種誘發(fā)因素。救治原則為消除病因、控制感染、阻止觸發(fā)因子、有效地抗休克、改善微循環(huán)、重視營養(yǎng)支持、增強(qiáng)免疫力、防止并發(fā)癥,實(shí)行綜合防治。（-）辨證施治1.毒熱內(nèi)盛證：治法：清熱解毒，瀉火救陰。方藥：清瘟敗毒飲加減。生石膏30生地黃15犀牛角（水牛角代）30黃連6梔子15桔梗10黃苓10知母15赤勺15玄參15丹皮15竹葉15甘草6屮成藥：醍腦凈注射液靜脈滴注，紫雪

7、丹內(nèi)服。1.瘀毒內(nèi)阻證：治法：清熱解毒、活血逐瘀方夯：桃紅四物湯合犀角地黃湯加減桃仁6紅花6川茸9白芍12當(dāng)歸12生大黃粉6犀牛角（水牛角代）30生地12丹皮9黃苓10黃連6中成藥：醒腦凈注射液配合丹參注射液靜脈滴注。2.氣陰耗竭證：治法：益氣養(yǎng)陰，斂汗?jié)撽柗剿帲壕饶鏈訙p太子參30麥冬10干地黃10生白芍15阿膠10生龍骨30生牡蠣30炙甘草6屮成藥：醍腦凈注射液配合參麥注射液靜脈滴注。3.陽氣暴脫證：治法：回陽救逆，益氣固木方藥：四逆湯加減附子10人參15干姜6麥冬15五味子15I「克6中成

8、藥：參附注射液靜脈滴注或參附注射液合參麥注射液靜脈滴注。（三）西醫(yī)治療1?基礎(chǔ)治療：評估患者病情嚴(yán)重程度和針對性監(jiān)護(hù)。（1）病情評估：對患者進(jìn)行原發(fā)病種和急性生理學(xué)與慢性健康狀況（APACHEII）評分、MODS評分。（2）生命體征監(jiān)護(hù)：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸頻率（R）、血壓（BP）、24小時尿量、意識的變化；（3）器官功能監(jiān)護(hù)：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、代謝功能（血糖、血脂）等。（4）血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)：心功能不全、血壓不穩(wěn)定者可進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)。2」坊治休克（1）液體復(fù)蘇：一旦