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1、嚴重膿毒癥/膿毒性休克診療常規(guī)一、概述膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)。二、臨床表現(xiàn)（一）全身性炎癥的反應(yīng)表現(xiàn)1.寒戰(zhàn)，高熱，或低熱，起病急發(fā)展快；2.神智淡漠或煩躁，昏迷；3.心率快，脈搏細數(shù)，呼吸急促或困難；4肝脾大；（二）休克表現(xiàn)1.G+菌膿毒癥發(fā)生休克晚，四肢較溫暖。2.G-菌膿毒癥休克早，持續(xù)時間長，四肢厥冷。皮膚色澤蒼白，發(fā)紺或花斑發(fā)紺。皮膚溫度濕冷或冷汗，3.血壓下降，收縮壓<9
2、0mmHg或平均動脈壓<70mmHg或收縮壓下降>40mmHg，脈壓mmHg<30mmHg，4.脈搏細速。5.尿量減少<25mL/h。6.腹脹(腸鳴音消失)三、輔助檢查及監(jiān)測（一）（炎癥反應(yīng)指標）1.白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L,或不成熟白細胞>0.01。2.C反應(yīng)蛋白>標準值+2標準差。3.前降鈣素>標準值+2標準差。[2]（二）血氣分析PH值及Po2下降、而Pco2升高，血乳酸升高。（三）腎功能肌酐增加≥015mg/dL。（四）肝功能高膽紅素血癥(總膽紅素>4mg/dL或70mmol/L)，血清轉(zhuǎn)氨酶增高。（五）凝血
3、功能異常1.凝血異常(國際標準化比值>1.5或活化部分凝血活酶時間>60秒)。2.血小板減少(<10萬/mm2);（六）心排血量心排血量是反映心臟功能的一項綜合指標，受心率、前后負荷及心臟收縮性等影響。休克時下降。正常值為4L/min～8L/min。（七）中心靜脈壓(CVP)：反映回心血量與右心室射血功能，對決定輸液的量和質(zhì)有重要作用。CVP正常值6cmH2o～12cmH2o。監(jiān)測中心靜脈壓CVP8mmHg～12mmHg為6小時復(fù)蘇目標之一。（八）病原菌檢查為確定病原菌，抗菌治療治療前應(yīng)進行及時正確的病原菌檢查。1.涂片：對痰液，腦脊液，
4、膿液等標本進行涂片檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病原菌。2.培養(yǎng)：（1）血培養(yǎng)：懷疑血源性感染，至少抽兩次血培養(yǎng)，一次經(jīng)皮，一次經(jīng)血管內(nèi)導(dǎo)管。（2）痰培養(yǎng)。（3）大小便培養(yǎng)。四、診斷標準：（一）膿毒癥診斷標準見表1（二）嚴重膿毒癥診斷標準嚴重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足（以下任意一項）：①膿毒癥所致低血壓；②乳酸水平超過實驗室檢測正常水平上限；③即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍＜0.5ml.kg-1h-1至少2h；④非肺炎所致的急性肺損傷且氧合指數(shù)＜250mmHg；⑤肺炎所致急性肺損傷且氧合指數(shù)＜200mmHg；⑥血肌酐水平＞17
5、6.8mol/L（2.0mg/dl）；⑦膽紅素＞34.2mol/L（2mg/dl）；⑧血小板計數(shù)＜100109/L；⑨凝血障礙（國際標準化比值＞1.5）。（三）膿毒性休克診斷標準膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)。五、鑒別診斷：1.心源性休克：往往發(fā)生于心肌收縮力極度降低，如急性心肌梗死、心肌炎、心肌病及各種心臟病的終晚期，或心室射血障礙如肺梗塞、主動脈瓣口或肺動脈口狹窄、急性二尖瓣關(guān)閉不全、急性室間膈穿孔，或心室充盈障礙如急性心包壓塞等。臨床表現(xiàn)為血壓下降，神志改變，皮膚濕冷或紫紺，血流動力學(xué)監(jiān)測示工：CV
6、P大于12cmH2o或肺動脈楔壓PAWP大于18mmHg。2.低血容量性休克：指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少，組織灌注不足，細胞代謝混亂和功能受損的病理生理過程。低血容量性休克主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合癥（MODS）。創(chuàng)傷、失血是低血容量性休克最常見的原因，3.梗阻性休克：常見病因為心包填塞，張力性氣胸，大面積肺栓塞。心包填塞多有心包積液病史，張力性氣胸，多有胸悶，呼吸困難，肺部叩診鼓音。大面積肺栓塞，可有胸痛，咳嗽，呼吸急促，肺血管CT可明確診斷。六、治
7、療?。ㄒ唬┪麽t(yī)治療：1.一旦臨床診斷感染或膿毒性休克,應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標:(1)CVP8mmHg～12mmHg;(2)平均動脈壓>65mmHg;(3)尿量>0.5mL/kg·h);(4)ScvO2或SvO2>70%。若液體復(fù)蘇后CVP達8mmHg～12mmHg,而ScvO2或SvO2仍未達到70%,需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到30%以上,或輸注多巴酚丁胺以達到復(fù)蘇目標。2.血管活性藥物的使用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,有指征時應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇
8、同時可以使用升壓藥維持生命器官灌注。多巴胺和去甲腎上腺素是膿毒性休克低血壓的首選升壓藥。3.血管活性藥物的應(yīng)用:充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓
