麻黃附子細辛湯

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1、麻黃附子細辛湯一課臨證思辨—以運用“麻黃附子細辛湯”的幾種思維方法為例中醫(yī)之臨證思辨——以運用“麻黃附子細辛湯”的幾種思維方法為例??????《傷寒論》麻黃附子細辛湯，乃治療太陽、少陰兩感證的高效方。原書謂，“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”。《湯頭歌訣》曰，“麻黃附子細辛湯，發(fā)表溫經(jīng)兩法彰；苦非表里相兼治，少陰發(fā)熱曷能康”因太陽、少陰兩感證的基本病機為心腎陽虛，復感寒邪，表里同病，故用麻黃發(fā)表散寒，附子溫腎強心，細辛搜剔、溫散深入少陰之寒邪。本方藥僅3味，配伍精當，功專效宏，臨床運用機會頗多，遠遠超

2、出了原書的適應范圍，而可廣泛運用于內(nèi)、外、婦、兒、五官科等多種病證。??目前臨床上存在的主要問題是：有的醫(yī)者畏懼麻辛附而不敢使用；有的即使遇到適應證，亦不愿單獨或僅稍事加味使用(僅加一二味)，而必加減得面目全非，或喧賓奪主。若此者療效自然降低，其至無效。適至反思之時，不咎思維方法之誤，反怨經(jīng)方難用。俗語云，“工欲善其事，必先利其器”。茲結(jié)合若干病例，談談運用本方的幾種思維方法，以期拋磚引玉。1．方證對應法??方證對應，又稱方證相應、方劑辨證、湯證辨證等，乃張仲景著作的一大特色。按照方證對應原則，只要臨床特征性癥侯與仲景

3、書中的描述相符合，就可將經(jīng)方信手拈來，而不必受后世創(chuàng)立的諸種辨證方法的限制。直而言之，這實際上是在重復仲景當年的臨床實踐，堪稱運用經(jīng)方的一條捷徑。??如1992年3月曾治我院某男，62歲?；颊咧苌韾汉?，背部尤甚，困倦欲眠，但臥床又難成寐，已歷3日。其人形瘦色蒼，嗜煙多年，宿患肺氣腫。3年前曾攝胸片發(fā)現(xiàn)肺部有一陰影，初疑為腫瘤，經(jīng)抗炎治療后陰影消失。但3年來每年均發(fā)病3～4次，每次癥狀均以惡寒思睡為主，且必須住院0.5～1個月，疊經(jīng)輸液(藥用抗生素、維生素、肌苷等)、輸血方能漸漸緩解。西醫(yī)每次診斷均為“肺氣腫”、“重感冒

4、”。這次本應住院，但患者一想起歷次輸液時手背腫脹難忍，便心有余悸，故欲先服中藥一試，如不效再住院?？淘\：體溫36．8℃，精神萎靡，困倦思睡，納尚可，舌淡苔薄白，脈沉細?！秱摗飞訇幉∑峋V證是“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。今患者發(fā)病伊始，便周身惡寒，困倦思睡，脈沉細，顯系寒邪直中少陰，而與提綱證基本符合。故筆者不受本醫(yī)歷次的同一診斷與治療的任何束縛，而擬使用方證對應法，投麻黃附子細辛湯溫經(jīng)解表。但慮其年老體虛，且發(fā)病已3日，恐汗多傷正，故不用生麻黃而用炙麻黃，再加炙甘草以匡扶正氣。處方：炙麻黃10g，熟附片15g

5、(先煎半小時)，北細辛6g，炙甘草6g。服1劑，并無汗出，但周身惡寒，困倦欲眠等癥漸漸消失，精神轉(zhuǎn)佳。隨訪1年未復發(fā)?？梢姺阶C對應法，實為準確運用麻黃附子細辛湯的一條捷徑。2．病機推求法??《內(nèi)經(jīng)》要求醫(yī)者“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”。而“謹守病機”的前提是準確地推求病機，即在盡可能詳盡地審疾察癥，完整地占有四診資料的基礎上，通過由此及彼、由表及里的歸納概括，分析綜合，最后作出病機診斷，以利于遣選高效方藥。??如前所述，在《傷寒論》中，麻黃附子細辛湯證的基本病機是心腎陽虛，復感寒邪，表里同病。這是就外感時

6、病而言。若系內(nèi)傷雜病，其基本病機則為陽虛寒凝。實踐證明，臨證時只要細心體察，準確地推求出這樣的病機并不困難。然而在四診資料不全時(病人函診時經(jīng)常遇到)，就比較麻煩了。??如《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生》1993年第7期刊出拙文《左小腿劇痛25天》之后，于9月初收到江蘇省張家港市化肥廠衛(wèi)生所范醫(yī)生來信稱：其妻右膝關(guān)節(jié)疼痛多年(有右膝外傷史10余年)，經(jīng)X光攝片，診斷為“右副韌帶損傷伴脛骨上端輕度骨質(zhì)增生”。該市一醫(yī)院曾動員其手術(shù)治療，但患者已44歲，估計手術(shù)效果欠佳，便予以封閉治療。因經(jīng)常復發(fā)，特函診求服中藥。筆者讀信數(shù)遍，茫然無從下

7、手，連擬數(shù)方，皆不中意。不得已勉力從俗，寄去習用治療久痹的桂枝芍藥知母湯加活血通絡藥物；并告以四診資料不全，無法推求病機以明確中醫(yī)診斷，希望補充云云。??范氏于10月13日來信說：服藥6劑乏效。患者雙下肢酸重，局部腫脹，壓痛明顯，右膝肌肉輕度萎縮，近2天因參加田間勞動，頓覺行走不便……中醫(yī)四診：面色少華，舌淡紅，根部有少量白苔，脈濡緩，痛處喜溫怕冷。筆者據(jù)此推求其病機可能屬于陽虛寒凝，遂寄去重劑麻黃附子細辛湯加味：生麻黃30g，熟附片50g(先煎1小時)，北細辛20g，熟地60g。囑服6劑。范氏于12月30日來信說，“

8、您寄給我的處方，我愛人服后效果很好!共服6劑，右膝疼痛全部消失，同原來一樣。經(jīng)劇烈的體力活動，或勞動亦無任何不適”。又說“經(jīng)多次病例驗證，麻黃附子細辛湯對治療腰腿痛病例有特效”。所謂“特效”，故為偏激的美譽，但亦足以說明推求病機法對于遣選高效方藥的重要性。而遣方不諳病機，猶如盲子夜行。3．體質(zhì)辨證法??人之體質(zhì)，稟于先天，成于后天