3.10神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn).doc

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1、神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值評分七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)(100分)1001、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得分。52、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。未嚴(yán)格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情。72、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。違反抗生素使用原則酌情扣分。73、氟喹諾酮類抗生素必

2、須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時(shí)必須要有病原微生物支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。74、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時(shí)內(nèi)停用抗生素，II類切口48小時(shí)內(nèi)停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》執(zhí)行。每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣1分，扣完為止。

3、75、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。56、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌(MDRO)的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。53、病區(qū)醫(yī)院感染防控。1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。52、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。53、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識清楚。未嚴(yán)格執(zhí)行分級分類管理不得分。24、重癥監(jiān)護(hù)室NCU醫(yī)院感染防控。1．NCU室內(nèi)空氣

4、換氣和消毒符合要求，并有登記。不符合要求不得分，無完善登記記錄酌情扣分。52．特殊感染病人需進(jìn)行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。53．嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致感染的各項(xiàng)措施。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分。54．加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。未對耐藥菌感染實(shí)行監(jiān)控的不得分。55、腔鏡醫(yī)院感染防控。1、腔鏡器械的清洗、消毒嚴(yán)格按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。未按照《規(guī)范》執(zhí)行的不得分。56、神經(jīng)微創(chuàng)、介入醫(yī)院感染防控。1．一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。22．國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書上未界定為一

5、次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。23．使用過的各類導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測合格，注明滅菌日期以及失效器，失效器最長不得超過3個月。不符合相應(yīng)檢測要求的不得分。24．傳染病人使用過的導(dǎo)管不得使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。35．必須進(jìn)行靜脈導(dǎo)管所致血行感染的監(jiān)測，并有專人負(fù)責(zé)。未進(jìn)行感染監(jiān)測的不得分，監(jiān)測落實(shí)不到位的視其情況酌情扣分。376．醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)過程的視其情況酌情扣分。37．醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進(jìn)行無害化處理。未按規(guī)定處理醫(yī)療廢物不得分

6、。27、教育與培訓(xùn)。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分，培訓(xùn)次數(shù)不足的酌情扣分。3八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（150分)1501、實(shí)行手術(shù)分級管理，確保手術(shù)質(zhì)量。1、實(shí)行手術(shù)四級管理制度未實(shí)行手術(shù)分級管理制度的不得分。72、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)。未建立分級授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無定期評價(jià)機(jī)制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實(shí)施手術(shù)不得分。153、特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。未執(zhí)行審批制度不得分。82、實(shí)行

7、圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。1、術(shù)前：應(yīng)對患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到位，手術(shù)前各項(xiàng)查對無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評估，未落實(shí)知情同意，未進(jìn)行各項(xiàng)查對，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。252、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理