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《神經外科醫(yī)療質量評價體系與考核標準》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在應用文檔-天天文庫。
1、神經外科醫(yī)療質量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值評分七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(100分)1001、根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。52、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。1、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。未嚴格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情。72、嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則。違反抗生素使用原則酌情扣分。73、氟喹諾
2、酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。74、嚴格執(zhí)行“圍手術期抗生素使用標準”。術前30分鐘至2小時內應預防使用抗生素，術中手術時間大于3小時或失血量大于1500ml應追加一次抗生素，術后按照手術切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時內停用抗生素，II類切口48小時內停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內停藥。預防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常見手術預防用抗菌藥物表》執(zhí)行。每月抽查30份圍手術期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不
3、合格的扣1分，扣完為止。75、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。56、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌(MDRO)的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。53、病區(qū)醫(yī)院感染防控。1、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范。未嚴格執(zhí)行相應技術規(guī)范的視其情況酌情扣分。52、可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未嚴格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。53、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標識清楚。未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。24、重癥監(jiān)護室N
4、CU醫(yī)院感染防控。1．NCU室內空氣換氣和消毒符合要求，并有登記。不符合要求不得分，無完善登記記錄酌情扣分。52．特殊感染病人需進行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。53．嚴格執(zhí)行預防、控制呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導管所致感染的各項措施。未嚴格執(zhí)行相應措施視其情況酌情扣分。54．加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。未對耐藥菌感染實行監(jiān)控的不得分。55、腔鏡醫(yī)院感染防控。1、腔鏡器械的清洗、消毒嚴格按照《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》執(zhí)行。未按照《規(guī)范》執(zhí)行的不得分。56、神經微創(chuàng)、介入醫(yī)院感染防控。1．一次性使用導管不得重復使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。22．國家
5、藥品監(jiān)督管理部門審批的產品，其說明書上未界定為一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。23．使用過的各類導管必須經含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測合格，注明滅菌日期以及失效器，失效器最長不得超過3個月。不符合相應檢測要求的不得分。24．傳染病人使用過的導管不得使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。35．必須進行靜脈導管所致血行感染的監(jiān)測，并有專人負責。未進行感染監(jiān)測的不得分，監(jiān)測落實不到位的視其情況酌情扣分。336．醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。未嚴格執(zhí)行相關過程的視其情況酌情扣分。37．
6、醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進行無害化處理。未按規(guī)定處理醫(yī)療廢物不得分。27、教育與培訓。1、醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染培訓記錄，未參加培訓的不得分，培訓次數(shù)不足的酌情扣分。3八、手術治療管理與持續(xù)改進（150分)1501、實行手術分級管理，確保手術質量。1、實行手術四級管理制度未實行手術分級管理制度的不得分。72、建立科室手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權的機制，嚴禁未經授權越級手術。未建立分級授權管理制度與規(guī)范不得分，無定期評價機制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術不得分。153、特殊手術根據(jù)不同類型分別嚴
7、格執(zhí)行科主任、醫(yī)務科、院長三級審批制度。未執(zhí)行審批制度不得分。82、實行圍手術期質量控制，規(guī)避手術風險。1、術前：應對患者診斷、手術適應癥，術式選擇進行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學科。各種知情同意落實到位，手術前各項查對無誤。擇期手術患者，手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應在術前一天與患者或代理人交代手術和麻醉有關事項。未嚴格按照術前準備進行評估，未落實知情同意，未進行各項查對，無術前談話內容記錄的視其情況酌情扣分。252、術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理
