6.病情和病歷等資料交接制度

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1、病情病歷資料交接制度一.轉(zhuǎn)科病情病歷資料交接制度1.1當(dāng)主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人患有其他專業(yè)的疾病并需?？浦委煏r(shí)，經(jīng)科主任同意邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)的專家會(huì)診，雙方共同評(píng)估病情，確需轉(zhuǎn)科治療，才可以轉(zhuǎn)科。在會(huì)診或轉(zhuǎn)診前，要進(jìn)行必要的診斷性檢驗(yàn)檢查。對(duì)需轉(zhuǎn)科治療的病員，應(yīng)告知轉(zhuǎn)診、?？评碛桑男兄橥馐掷m(xù)，做好相應(yīng)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。對(duì)不適宜轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科的病員，應(yīng)告知轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科利弊，可能導(dǎo)致的后果，同樣履行知情同意手續(xù)。1.2轉(zhuǎn)科前，由主管醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成本科所有處置記錄，并書寫《轉(zhuǎn)科記錄》，按照預(yù)定時(shí)間轉(zhuǎn)科。普通病人由責(zé)任護(hù)士／值班護(hù)士陪送到轉(zhuǎn)入科室，危重病人按《危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程》處理。1.3轉(zhuǎn)科后，雙方科室

2、醫(yī)護(hù)人員要對(duì)病人的病情進(jìn)行交接，具體操作按照《病人轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程》和《危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程》執(zhí)行。接診后醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)立即察看病人，評(píng)估病情，修訂醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，接診醫(yī)生在病人轉(zhuǎn)入后半小時(shí)內(nèi)，根據(jù)《醫(yī)囑制度》開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。并按照《病歷書寫規(guī)程》要求寫好轉(zhuǎn)入記錄。1.4轉(zhuǎn)科時(shí)藥物處理病人轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室及轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)病人交接的護(hù)士，應(yīng)將病人在轉(zhuǎn)出科室當(dāng)日尚未使用完的所有醫(yī)囑藥品的名稱及數(shù)量在《患者轉(zhuǎn)科交接記錄單》“交／接患者所帶物品欄”中詳細(xì)記錄并做好藥品交接。病人轉(zhuǎn)入后，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解病人在轉(zhuǎn)出科室的用藥情況及轉(zhuǎn)入時(shí)所帶人的藥品情況，根據(jù)病情下達(dá)轉(zhuǎn)入醫(yī)囑時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑注意使用病人轉(zhuǎn)科時(shí)所帶人的藥品，對(duì)

3、于不可繼續(xù)使用的藥品，由轉(zhuǎn)入科室護(hù)土負(fù)責(zé)在當(dāng)日交予藥學(xué)部各調(diào)劑室統(tǒng)一處理。對(duì)存在質(zhì)量隱患不可作退費(fèi)處理的藥品，由藥學(xué)部各調(diào)劑室回收統(tǒng)一銷毀并做好記錄。1.5病案要求1.5.1病人入院2小時(shí)以內(nèi)轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在門診病歷上作記錄，不必寫住院病案，轉(zhuǎn)科后由轉(zhuǎn)入科寫住院病案。如果病情危重，應(yīng)在本科按疾病診療規(guī)范及時(shí)搶救治療，不要轉(zhuǎn)診，并請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診。同時(shí)在門診病歷上詳細(xì)記錄搶救治療情況。1.5.2病人入院后超過2小時(shí)轉(zhuǎn)科者，均由轉(zhuǎn)出科醫(yī)生寫“住院病歷”、“首次病程記錄”、相應(yīng)的“病程記錄”及“轉(zhuǎn)科記錄”。除特別緊急情況外，轉(zhuǎn)科前必須完成“轉(zhuǎn)科記錄”，“轉(zhuǎn)入記錄”應(yīng)在病人轉(zhuǎn)入科室

4、后8小時(shí)內(nèi)完成。1.5.3住院2天(含2天)以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄。1.5.4住院3天(含3天)以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫副主任醫(yī)師查房記錄。1.5.5轉(zhuǎn)科后的病案排列次序1.5.1.1住院期間：按轉(zhuǎn)入科(現(xiàn)科)的“轉(zhuǎn)入記錄”、“病程記錄”，轉(zhuǎn)出科(前科)的“轉(zhuǎn)出記錄”、“住院病歷”“首次病程記錄”、“病程記錄”次序排列，其余項(xiàng)目按《病歷書寫規(guī)程》執(zhí)行。1.5.1.2出院時(shí)：按“住院病歷”、“首次病程記錄”、前科的“病程記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、現(xiàn)科的“病程記錄”次序排列，其余項(xiàng)目按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。1.5.6轉(zhuǎn)科前所寫病案的質(zhì)量由轉(zhuǎn)出科負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)科后所寫病案的質(zhì)量由轉(zhuǎn)

5、人科負(fù)責(zé)。病案質(zhì)控由轉(zhuǎn)入科統(tǒng)一負(fù)責(zé)。如轉(zhuǎn)科前所寫病案需補(bǔ)充和修改，轉(zhuǎn)入科應(yīng)及早通知轉(zhuǎn)出科，轉(zhuǎn)出科須在病人出院前完成補(bǔ)充和修改。1.5.7轉(zhuǎn)科途中的任何病情變化及與轉(zhuǎn)科過程有關(guān)的任何特別情況，應(yīng)記錄在《患者轉(zhuǎn)科交接記錄單》中，轉(zhuǎn)科病歷記錄應(yīng)隨病人同時(shí)轉(zhuǎn)移。二.轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度2.1醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，無法滿足病人的醫(yī)療需求者；病人已完成主要治療須轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就近進(jìn)行康復(fù)治療者；病人因?yàn)榻煌ā⑨t(yī)療保險(xiǎn)支付或其他原因要求轉(zhuǎn)院治療者；需要轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療的傳染性疾病、精神性疾病或其他疾病。對(duì)不能診治的病人，如需轉(zhuǎn)往外院診治，由科內(nèi)討論或由科主任提出，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)部(或總值班)與轉(zhuǎn)入

6、醫(yī)院聯(lián)系，確認(rèn)接收醫(yī)院有滿足診療的條件和技術(shù)能夠滿足病人進(jìn)一步醫(yī)療服務(wù)需求，征得同意后，主管醫(yī)生準(zhǔn)備好出院小結(jié)的副本，方可轉(zhuǎn)院。2.2病人情況不允許轉(zhuǎn)院時(shí)的處理：病人轉(zhuǎn)院應(yīng)符合指征，病人情況未穩(wěn)定或病人在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)病情加重甚至有導(dǎo)致生命危險(xiǎn)時(shí)，不宜轉(zhuǎn)院，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。若病情不宜轉(zhuǎn)院，而病人或家屬堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院，按照“患者知情同意”的要求，在《危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書》上簽字。2.3轉(zhuǎn)院應(yīng)征求病人及家屬意見，向其交待注意事項(xiàng)、安排好病人交通。轉(zhuǎn)院時(shí)由科室聯(lián)系急診科派出救護(hù)車運(yùn)送病人。2.4根據(jù)病人情況安排具有相應(yīng)資歷的合格醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)。經(jīng)治醫(yī)生負(fù)

7、責(zé)寫好詳細(xì)病歷摘要，辦好有關(guān)手續(xù)，轉(zhuǎn)診病歷內(nèi)容包括：病人轉(zhuǎn)院時(shí)的病情、治療經(jīng)過、有關(guān)診斷性檢查的情況、診斷、轉(zhuǎn)院理由、接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及同意接收病人的相關(guān)記錄、轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療需求，轉(zhuǎn)診途中的病情變化及救治、與轉(zhuǎn)診有關(guān)的任何特別情況應(yīng)記錄在《轉(zhuǎn)診記錄單》中，一式兩份，一份隨病人同時(shí)轉(zhuǎn)移，另一份歸檔到住院病歷。到達(dá)接收醫(yī)院后，雙方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病人病情等交接，并簽名確認(rèn)。2.5未經(jīng)科主任同意和醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)