轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診病情病歷資料交接制度

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1、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診病情病歷資料交接制度一?轉(zhuǎn)科病情病歷資料交接制度1、當(dāng)主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人患有其他專業(yè)的疾病并需專科治療時，經(jīng)科主任同意邀請相關(guān)專業(yè)的專家會診，雙方共同評估病情，確需轉(zhuǎn)科治療，才可以轉(zhuǎn)科。在會診或轉(zhuǎn)診前，要進行必要的診斷性檢驗檢查。對需轉(zhuǎn)科治療的病員，應(yīng)告知轉(zhuǎn)診、?？评沓?，履行知情同意手續(xù)，做好相應(yīng)準(zhǔn)備，選擇適宜時機。對不適宜轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科的病員，應(yīng)告知轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科利弊，可能導(dǎo)致的后果，同樣履行知情同意手續(xù)。2、轉(zhuǎn)科前，由主管醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成本科所有處置記錄，并書寫《轉(zhuǎn)科記錄》，按照預(yù)定時間轉(zhuǎn)科。普通病人由責(zé)任護士/值班護上陪送到轉(zhuǎn)入科室，危重病人按《危重病人轉(zhuǎn)運規(guī)程

2、》處理。3、轉(zhuǎn)科后，雙方科室醫(yī)護人員耍對病人的病情進行交接。接診后醫(yī)生、護士應(yīng)立即察看病人，評估病情，修訂醫(yī)療護理計劃，接診醫(yī)生在病人轉(zhuǎn)入后半小時內(nèi)，開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。并按照《病歷書寫規(guī)范》要求寫好轉(zhuǎn)入記錄。4、轉(zhuǎn)科時藥物處理病人轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室及轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)病人交接的護士，應(yīng)將病人在轉(zhuǎn)出科室當(dāng)日尚未使用完的所有醫(yī)囑藥品的名稱及數(shù)量在《患者轉(zhuǎn)科交接記錄單》“交/接患者所帶物品欄''屮詳細(xì)記錄并做好藥品交接。病人轉(zhuǎn)入后，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)牛應(yīng)詳細(xì)了解病人在轉(zhuǎn)出科室的用線情況及轉(zhuǎn)入時所帶人的藥品情況，根據(jù)病情下達(dá)轉(zhuǎn)入醫(yī)囑時，臨時醫(yī)囑注意使用病人轉(zhuǎn)科時所帶入的藥品，對于不對繼續(xù)使用的藥品

3、，由轉(zhuǎn)入科室護土負(fù)責(zé)在當(dāng)日交予藥學(xué)部各調(diào)劑室統(tǒng)一處理。對存在質(zhì)量隱患不可作退費處理的藥品，由藥學(xué)部各調(diào)劑室回收統(tǒng)一銷毀并做好記錄。轉(zhuǎn)科病歷要求1、病人入院2小時以內(nèi)轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在門診病歷上作記錄，不必寫住院病案，轉(zhuǎn)科后由轉(zhuǎn)入科寫住院病案。如果病情危重，應(yīng)在本科按疾病診療規(guī)范及時搶救治療，不要轉(zhuǎn)診，并請冇關(guān)科室會診，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診。同時在門診病歷上詳細(xì)記錄搶救治療情況。2、病人入院后超過2小時轉(zhuǎn)科者,均由轉(zhuǎn)出科醫(yī)生寫“住院病歷”、“首次病程記錄"、相應(yīng)的“病程記錄"及“轉(zhuǎn)科記錄覽除特別緊急情況外,轉(zhuǎn)科前必須完成“轉(zhuǎn)科記錄J“轉(zhuǎn)入記錄"應(yīng)在病人轉(zhuǎn)入科室后8小時內(nèi)完成

4、。3、住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄。4、住院3天（含3天）以上轉(zhuǎn)科者,轉(zhuǎn)出科須寫副主任醫(yī)師查房記錄。5、轉(zhuǎn)科前所寫病案的質(zhì)量由轉(zhuǎn)出科負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)科后所寫病案的質(zhì)量由轉(zhuǎn)入科負(fù)責(zé)。病案質(zhì)控由轉(zhuǎn)入科統(tǒng)一負(fù)責(zé)。如轉(zhuǎn)科前所寫病案需補充和修改，轉(zhuǎn)入科應(yīng)及早通知轉(zhuǎn)出科，轉(zhuǎn)出科須在病人出院前完成補充和修改。6、轉(zhuǎn)科途中的任何病情變化及與轉(zhuǎn)科過程有關(guān)的任何特別情況，應(yīng)記錄在《患者轉(zhuǎn)科交接記錄單》屮，轉(zhuǎn)科病歷記錄應(yīng)隨病人同時轉(zhuǎn)移。二?轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，無法滿足病人的醫(yī)療需求者；病人已完成主要治療須轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就近進行康復(fù)治療者；病人

5、因為交通、醫(yī)療保險支付或其他原因要求轉(zhuǎn)院治療者；需要轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療的傳染性疾病、精神性疾病或其他疾病。對不能診治的病人，如需轉(zhuǎn)往外院診治，由科內(nèi)討論或由科主任提出，報請醫(yī)教部批準(zhǔn)，由醫(yī)教部（或總值班）與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，確認(rèn)接收醫(yī)院有滿足診療的條件和技術(shù)能夠滿足病人進一步醫(yī)療服務(wù)需求，征得同意后，主管醫(yī)生準(zhǔn)備好岀院小結(jié)的副本，方可轉(zhuǎn)院。2、病人情況不允許轉(zhuǎn)院時的處理：病人轉(zhuǎn)院應(yīng)符合指征，病人情況未穩(wěn)定或病人在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)病情加重其至有導(dǎo)致生命危險時，不宜轉(zhuǎn)院，待病情穩(wěn)泄或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。若病情不宜轉(zhuǎn)院，而病人或家屬堅決要求轉(zhuǎn)院，按照二患者知情

6、同意"的要求，在《危重患者轉(zhuǎn)運知情同意書》上簽字。3、轉(zhuǎn)院應(yīng)征求病人及家屬意見，向其交待注意事項、安排好病人交通。轉(zhuǎn)院時由科室聯(lián)系急診科派出救護車運送病人。4、根據(jù)病人情況安排具有相應(yīng)資歷的合格醫(yī)生、護上負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運。經(jīng)治醫(yī)牛負(fù)責(zé)寫好詳細(xì)病歷摘要，辦好有關(guān)手續(xù)，轉(zhuǎn)診病歷內(nèi)容包括：病人轉(zhuǎn)院時的病情、治療經(jīng)過、有關(guān)診斷性檢查的情況、診斷、轉(zhuǎn)院理由、接診醫(yī)療機構(gòu)的名稱及同意接收病人的相關(guān)記錄、轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療需求，轉(zhuǎn)診途中的病情變化及救治、與轉(zhuǎn)診有關(guān)的任何特別情況應(yīng)記錄在《轉(zhuǎn)診記錄單》中，一式兩份，一份隨病人同時轉(zhuǎn)移，另…份歸檔到住院病歷。到達(dá)接收醫(yī)院后，雙方醫(yī)護人員進行病人病情等交

7、接，并簽名確認(rèn)。5、未經(jīng)科主任同意，病人家屬、單位要求轉(zhuǎn)院者，按自動出院處理。