轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度

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1、成都市東區(qū)醫(yī)院急診搶救患者入院、轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)院病情資料交接制度為了做好急診搶救患者的入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病情資料交接，確?；颊咴诮唤雍蠼邮芊结t(yī)護人員能盡快掌握并熟悉患者的診療情況和目前病情，迅速開展后續(xù)診療，保證患者得到連貫性診療，制定此制度。一、入院病情資料交接患者在急診科通過處置、生命指針趨于穩(wěn)定，但仍需住院觀察治療，或經(jīng)過48小時留觀治療，仍需繼續(xù)住院后續(xù)治療的，應轉(zhuǎn)入相應專業(yè)住院治療。1.1.急診醫(yī)師應將患者的急診病歷書寫完善，然后復制一份，連同入院證一起交護士或患者家屬，辦理入院手續(xù)后轉(zhuǎn)入住院治療。1.2.患者或家屬拒絕住院治療的，應履行告知同意

2、簽字手續(xù)。1.3.急診科醫(yī)師認為應轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，或患者及家屬不愿進入本院住院治療，要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院住院治療，按轉(zhuǎn)院流程交接和辦理。二、轉(zhuǎn)科病情資料交接?2.1當主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人患有其他專業(yè)的疾病并需專科治療時，經(jīng)科主任同意邀請相關專業(yè)的專家會診，雙方共同評估病情，確需轉(zhuǎn)科治療，才可以轉(zhuǎn)科。在會診或轉(zhuǎn)診前，要進行必要的診斷性檢驗檢查。對需轉(zhuǎn)科治療的病員，應告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由，履行知情同意手續(xù)，做好相應準備，選擇適宜時機。對不適宜轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科的病員，應告知轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科利弊，可能導致的后果，同樣履行知情同意手續(xù)。?2.2.轉(zhuǎn)科前，由主管醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成本

3、科所有處置記錄，并書寫《轉(zhuǎn)科記錄》，按照預定時間轉(zhuǎn)科。普通病人由責任護士／值班護士陪送到轉(zhuǎn)入科室，危重病人按《危重病人轉(zhuǎn)運流程》處理。?2.3.轉(zhuǎn)科后，雙方科室醫(yī)護人員要對病人的病情進行交接，具體操作按照《病人轉(zhuǎn)運流程》和《危重病人轉(zhuǎn)運流程》執(zhí)行。接診后醫(yī)生、護士應立即察看病人，評估病情，修訂醫(yī)療護理計劃。接診醫(yī)生在病人轉(zhuǎn)入后半小時內(nèi)，根據(jù)《醫(yī)囑制度》開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。并按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求寫好轉(zhuǎn)入記錄。?????2.4.轉(zhuǎn)科時藥物處理?病人轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室及轉(zhuǎn)入科室負責病人交接的護士，應將病人在轉(zhuǎn)出科室當日尚未使用完的所有醫(yī)囑藥品的名稱及數(shù)量

4、在《患者轉(zhuǎn)科交接記錄單》“交／接患者所帶物品欄”中詳細記錄并做好藥品交接。病人轉(zhuǎn)入后，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生應詳細了解病人在轉(zhuǎn)出科室的用藥情況及轉(zhuǎn)入時所帶人的藥品情況，根據(jù)病情下達轉(zhuǎn)入醫(yī)囑時，臨時醫(yī)囑注意使用病人轉(zhuǎn)科時所帶人的藥品，對于不可繼續(xù)使用的藥品，由轉(zhuǎn)入科室護土負責在當日交予藥劑科統(tǒng)一處理。對存在質(zhì)量隱患不可作退費處理的藥品，由藥劑科回收統(tǒng)一銷毀并做好記錄。????2.5?.病歷要求?2.5.1.病人入院2小時以內(nèi)轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科可在急診轉(zhuǎn)入記錄上作記錄，不必寫入院記錄，轉(zhuǎn)科后由轉(zhuǎn)入科寫住院病歷。如果病情危重，應在本科按疾病診療規(guī)范及時搶救治療，不要轉(zhuǎn)

5、診，并請有關科室會診，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診。同時在急診病歷上詳細記錄搶救治療情況。?2.5.2.病人入院后超過2小時轉(zhuǎn)科者，均由轉(zhuǎn)出科醫(yī)生書寫“入院記錄”、“首次病程記錄”、相應的“病程記錄”及“轉(zhuǎn)科記錄”。除特別緊急情況外，轉(zhuǎn)科前必須完成“轉(zhuǎn)科記錄”，“轉(zhuǎn)入記錄”應在病人轉(zhuǎn)入科室后8小時內(nèi)完成。?2.5.3.住院2天(含2天)以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄。?2.5.4.住院3天(含3天)以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫副主任醫(yī)師查房記錄。?2.5.5.?轉(zhuǎn)科途中的任何病情變化及與轉(zhuǎn)科過程有關的任何特別情況，應記錄在《患者轉(zhuǎn)科交接記錄單》中，轉(zhuǎn)科病歷

6、記錄應隨病人同時移交。?三、轉(zhuǎn)院病情資料交接??3.1.醫(yī)院因限于技術和設備條件，無法滿足病人的醫(yī)療需求者，或病人已完成主要治療須轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院就近進行康復治療者；病人因為交通、醫(yī)療保險支付或其他原因要求轉(zhuǎn)院治療者的，需要轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療的如傳染性疾病、精神性疾病或其他疾病。對不能診治的病人，如需轉(zhuǎn)往外院診治，由科內(nèi)討論或由科主任提出，報請醫(yī)務科批準，由醫(yī)務科(或總值班)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，確認接收醫(yī)院有滿足病人進一步醫(yī)療服務需求的條件，征得同意后，主管醫(yī)生書寫好轉(zhuǎn)院記錄并打印，一式二份，其中一份隨同患者轉(zhuǎn)院。?????3.2?.病人情況不允許轉(zhuǎn)院時的處理：

7、病人轉(zhuǎn)院應符合指征，病人生命指針未穩(wěn)定或病人在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)病情加重甚至有導致生命危險時，不宜轉(zhuǎn)院，待病情穩(wěn)定后，再行轉(zhuǎn)院，但應向患者家屬告知清楚并取得同意。轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。若病情不宜轉(zhuǎn)院，而病人或家屬堅決要求轉(zhuǎn)院，按照“患者知情同意”的要求，在《危重患者轉(zhuǎn)運知情同意書》上簽字。??3.3.轉(zhuǎn)院應征求病人及家屬意見，向其交待注意事項、安排好護送醫(yī)護人員和病人交通。轉(zhuǎn)院時由科室聯(lián)系總值班或院綜合辦派出救護車運送病人。?3.4.根據(jù)病人情況安排具有相應資歷的醫(yī)生、護士負責轉(zhuǎn)運。經(jīng)治醫(yī)生負責寫好詳細病歷摘要，辦好有關手續(xù)，轉(zhuǎn)診病歷內(nèi)容包括：病人

8、轉(zhuǎn)院時的病情、治療經(jīng)過、有關診斷性檢查的情況、診斷、轉(zhuǎn)院理由、接診醫(yī)療機構的名稱、轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療需求，轉(zhuǎn)診途中的病情變化及救