中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)88971

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1、中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識(shí)專家組中華內(nèi)科學(xué)雜志（2017年3月）首個(gè)多學(xué)科專家共識(shí)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變，我國(guó)高尿酸血癥(hypemricemia，HUA)的患病率逐年增高，并呈年輕化趨勢(shì)，已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。血尿酸升高除可引起痛風(fēng)之外，還與腎臟、內(nèi)分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。既往部分學(xué)科已從本專業(yè)出發(fā)制定了相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)，各有側(cè)重。本共識(shí)參照系統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，邀請(qǐng)風(fēng)濕免疫、腎臟、內(nèi)分泌代謝、心血管、神經(jīng)、泌尿和中醫(yī)科等學(xué)

2、科專家共同討論、制定而成，是我國(guó)HUA相關(guān)疾病的首個(gè)多學(xué)科專家共識(shí)，旨在推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作，指導(dǎo)和規(guī)范HUA相關(guān)疾病的臨床實(shí)踐。一、HUA定義根據(jù)流行病學(xué)資料，既往HUA定義為正常嘌呤飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性>420umol／L，女性>360umol／L。因尿酸鹽在血液中的飽和濃度為420umoL／L(不分性別)，超過(guò)此值可引起尿酸鹽結(jié)晶析出，在關(guān)節(jié)腔和其他組織中沉積。因此，本共識(shí)將血尿酸水平>420umol／L(7mg／dl)定義為HUA。二、HUA流行病學(xué)血尿酸水平受年齡、性別、種族、遺傳、飲食習(xí)慣、藥物、環(huán)境等多種

3、因素影響。我國(guó)目前尚缺乏全國(guó)范圍的HUA流行病學(xué)調(diào)查資料。來(lái)自不同時(shí)間、地區(qū)的資料顯示，近年來(lái)HUA患病率總體呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，近10年的流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)不同地區(qū)HUA患病率存在較大的差別，為5．46％～19．30％，其中男性為9．2％～26．2％，女性為0．7％～10．5％。痛風(fēng)的患病率各地報(bào)道0.86％～2.20％不等，其中男性為1．42％～3．58％，女性為0．28％～0．90％。HUA及痛風(fēng)的患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，沿海高于內(nèi)陸。三、HUA系統(tǒng)性損害的病理生理尿酸由飲食攝入和體內(nèi)分解的嘌呤化

4、合物在肝臟中產(chǎn)生(圖1)，約2／3尿酸通過(guò)腎臟排泄，其余由消化道排泄。尿酸經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)、近端腎小管重吸收、分泌和分泌后再吸收，未吸收部分從尿液中排出(圖2)。正常情況下，體內(nèi)尿酸產(chǎn)生和排泄保持平衡，凡導(dǎo)致尿酸生成過(guò)多和／或排泄減少的因素均可導(dǎo)致HUA（附件1）。當(dāng)血尿酸超過(guò)飽和濃度，尿酸鹽晶體析出可直接黏附、沉積于關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織、腎小管和血管等部位，趨化中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞；細(xì)胞與晶體相互作用后釋放致炎癥因子(如IL一1β、IL一6等)以及金屬蛋白酶9、水解酶等，引起關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)、腎臟以及血管內(nèi)膜等急慢性炎癥損傷。HUA引起

5、心、腦、腎等多器官損害的機(jī)制包括促進(jìn)氧自由基生成、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、上調(diào)內(nèi)皮素并下調(diào)一氧化氮合酶的表達(dá)，導(dǎo)致血管舒縮功能失調(diào)；引起LDL-C氧化修飾，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化；損害線粒體、溶酶體功能，引起腎小管上皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞凋亡等；激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致血管重構(gòu)、器官受損；促進(jìn)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血小板聚集黏附。(一)HUA(一)HUA正常飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平>420umol／L即可診斷HUA。血液系統(tǒng)腫瘤、慢性腎功能不全、先天性代謝異常、中毒、藥物等因素可引起血尿酸水平升高(附件2)。年齡<25歲、具有痛風(fēng)家

6、族史的HUA患者需排查遺傳性嘌呤代謝異常疾病。(二)痛風(fēng)HUA患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎(痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)、尿酸性腎病和腎結(jié)石稱為痛風(fēng)，也有學(xué)者僅將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎稱為痛風(fēng)。HUA患者突發(fā)足第一跖趾、踝、膝等單關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，即應(yīng)考慮痛風(fēng)可能，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的患者可逐漸累及上肢，伴有痛風(fēng)石形成。根據(jù)病程，痛風(fēng)可分為4期：(1)無(wú)癥狀HUA期；(2)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期；(3)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期；(4)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期。痛風(fēng)診斷要點(diǎn)如下1．痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：中青年男性多見(jiàn)，常首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，或踝、膝等關(guān)節(jié)。起病急驟，2

7、4h內(nèi)發(fā)展至高峰。初次發(fā)病常累及單個(gè)關(guān)節(jié)，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可完全自然緩解，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)逐漸增多，癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，兩次關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期縮短。2．痛風(fēng)石：未經(jīng)治療的患者首發(fā)癥狀20年后約70％可出現(xiàn)痛風(fēng)石，常出現(xiàn)于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等部位。痛風(fēng)石可小如芝麻，大如雞蛋或更大，受擠壓后可破潰或形成瘺管，有白色豆腐渣樣排出物。3．關(guān)節(jié)液檢查：急性期關(guān)節(jié)滑囊液偏振光顯微鏡下可見(jiàn)雙折光的針形尿酸鈉晶體，具有確診價(jià)值。4．關(guān)節(jié)B超檢查：關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見(jiàn)典型的“暴雪征”和“雙軌征”，具有診斷價(jià)值。關(guān)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及強(qiáng)回聲團(tuán)

8、伴聲影是痛風(fēng)石常見(jiàn)表現(xiàn)。5．雙能(源)CT：特異性區(qū)分組織與關(guān)節(jié)周?chē)蛩猁}結(jié)晶，具有診斷價(jià)值。6．X線：早期急性關(guān)節(jié)炎可見(jiàn)軟組織腫脹，反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨緣破壞、關(guān)節(jié)面不規(guī)則、關(guān)節(jié)間隙狹窄；痛風(fēng)石沉積者可見(jiàn)骨質(zhì)呈鑿孔樣缺損，邊緣銳利，缺損呈半圓形或連續(xù)弧形，