【5A版】電子護(hù)理文書書寫規(guī)范.ppt

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1、電子護(hù)理文書書寫要求與規(guī)范護(hù)理文書的價(jià)值和作用是病歷的重要組成部分是治療診斷和實(shí)施護(hù)理措施的科學(xué)依據(jù)具有法律依據(jù)的作用科研、教學(xué)護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理記錄單是住院病人醫(yī)療文書記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反映病人的病情的演變，對(duì)確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)。護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理文書書寫是護(hù)士日常工作的重要組成部分，不僅反映了護(hù)士的工作態(tài)度，對(duì)病情動(dòng)態(tài)變化的記錄，還體現(xiàn)了護(hù)士業(yè)務(wù)能力、文學(xué)書寫能力等綜合素質(zhì)。護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛提交的資料主觀病歷客觀病歷與護(hù)理有關(guān)的資料患者有權(quán)復(fù)印體溫單醫(yī)囑單護(hù)

2、理記錄單手術(shù)及麻醉護(hù)理記錄單隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，電子形式的護(hù)理文書不斷成熟和完善，我院已全面開展護(hù)理文書信息化、無紙化系統(tǒng)，從而將護(hù)理人員從繁瑣的工作中解脫出來，使書寫的電子護(hù)理病歷整潔清晰，但也出現(xiàn)了以前手寫所沒有的問題?；疽蠡疽蠡疽蠡疽笫褂冒踩ㄒ唬┳o(hù)理人員必須保管并及時(shí)更新自己的電腦操作密碼。（二）護(hù)士需經(jīng)過護(hù)理電子病歷操作培訓(xùn)后方可從事護(hù)理電子病歷錄入。未注冊(cè)護(hù)士不得進(jìn)行護(hù)理文書書寫。使用安全（三）錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的工號(hào)和密碼登陸，護(hù)理記錄系統(tǒng)可自動(dòng)簽名，書寫完畢及時(shí)提交，方便保存和避

3、免誤刪。（四）體溫單、護(hù)理記錄單等文書滿頁打印入病歷保存。使用安全（五）如遇患者需要復(fù)印病歷，必須經(jīng)科主任同意，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士審核簽名后才可復(fù)印，已經(jīng)復(fù)印的護(hù)理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對(duì)仍在使用狀態(tài)的護(hù)理記錄，可以續(xù)寫。（六）護(hù)理電子病歷新增設(shè)護(hù)士長的修改權(quán)限，護(hù)士長保管好本人工號(hào)密碼，謹(jǐn)防泄漏。質(zhì)控規(guī)范（一）病例首頁質(zhì)控護(hù)士簽名必須為病區(qū)質(zhì)控組成員，責(zé)任護(hù)士簽名為管床護(hù)士；護(hù)理記錄單審核簽名必須為護(hù)士長。出院患者質(zhì)控審核必須在出院日內(nèi)完成。質(zhì)控規(guī)范（二）患者出院后修改電子病歷的期限為紙質(zhì)病歷歸檔時(shí)，歸檔后病歷如需修改

4、，需在電子病歷工作站提交申請(qǐng)，護(hù)理部確認(rèn)退回病歷，方可修改。質(zhì)控規(guī)范（三）護(hù)士長有權(quán)限按規(guī)定修改護(hù)理電子病歷。1、體溫單2、醫(yī)囑單3、護(hù)理記錄單4、交班報(bào)告本護(hù)理文書包括體溫單書寫要求（一）在電子病歷系統(tǒng)的體征錄入主頁面表頂注釋的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡、請(qǐng)假、外出等，除手術(shù)、分娩、出院、請(qǐng)假、外出不寫時(shí)間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，采用24小時(shí)制，要求具體到時(shí)和分。體溫單書寫要求（二）若患者搬床，則應(yīng)在體征錄入主頁面轉(zhuǎn)入床號(hào)處填寫新的床號(hào)。體溫單書寫要求（三）入院即行急診手術(shù)的患者，接診護(hù)士在體征錄入

5、主頁面同時(shí)錄入“入院于×?xí)r×分”和“手術(shù)”。入院于×?xí)r×分手術(shù)體溫單書寫要求（四）手術(shù)日期欄記錄要求：手術(shù)或分娩患者在手術(shù)當(dāng)日體征錄入主頁面錄入“手術(shù)”或“分娩”二字。此期間如做第二或第三次手術(shù)應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)錄入手術(shù)2、手術(shù)3等。手術(shù)分娩手術(shù)2手術(shù)3體溫單書寫要求（五）患者請(qǐng)假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)錄入“請(qǐng)假”，同時(shí)，將相關(guān)手續(xù)附于相應(yīng)體溫單的背面。請(qǐng)假體溫單書寫要求（六）體溫、脈搏、呼吸錄入要求錄入準(zhǔn)確是第一體溫單書寫要求發(fā)熱患者采取降溫措施30分鐘后所測(cè)量的體溫直接錄入在體

6、征錄入界面的物理降溫欄內(nèi)。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求體溫低于35℃（含35℃）時(shí)，為體溫不升，在體征錄入界面相應(yīng)時(shí)間表底注釋欄內(nèi)錄入“不升”。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求發(fā)熱患者，因受體溫單記錄時(shí)間及空間的限制，不能在體溫單上顯示時(shí)，需將所測(cè)的體溫記錄在護(hù)理記錄單上，并按發(fā)熱患者要求測(cè)T、P、R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單表頂注釋欄相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“拒測(cè)”、“外出”或“請(qǐng)假”等。體溫、脈搏、呼吸錄入要求拒測(cè)外出請(qǐng)假體溫單書寫要

7、求脈搏短絀時(shí)在體征錄入相應(yīng)欄內(nèi)同時(shí)錄入脈率和心率。體溫、脈搏、呼吸錄入要求8496體溫單書寫要求使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑R表示，在體溫單表底注釋欄內(nèi)錄入R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求R體溫單書寫要求新入院患者T、P、R每日測(cè)量2次，連測(cè)三天后無異常，改為每日下午15:00測(cè)一次，記錄在體溫單上。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求預(yù)術(shù)患者在手術(shù)前當(dāng)日19:00及次晨07:00測(cè)生命體征(如為當(dāng)日醫(yī)囑下午手術(shù)者，中午班測(cè)一次)，并描繪、記錄在體溫單上。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書寫要求手術(shù)后患者T、P、R每日4次測(cè)，連測(cè)三

8、天（含手術(shù)當(dāng)日），體溫正常后，改為每日1次測(cè)。體溫、脈搏、呼吸錄入要求36.4822036.5781936.8852036.38019體溫單書寫要求凡5歲以下患兒只測(cè)體溫，5-7歲患兒應(yīng)測(cè)T、P、R，7歲以上（含7歲）新入院患兒測(cè)T、P、R、BP，病危患兒均要測(cè)T、P、R。體