新農(nóng)合門診大病申請表

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1、金溪縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診大病申請表農(nóng)醫(yī)局登記序號：№姓名性別年齡醫(yī)療證號361027家庭住址聯(lián)系電話病種是□否□首次確診主要癥狀及病史：第一聯(lián)農(nóng)醫(yī)局存檔常用藥物及檢查項目：(病種診斷的各項檢查報告單及疾病證明書請粘貼在此聯(lián)反面)經(jīng)治（接診）醫(yī)師簽名：20年月日定點鑒定醫(yī)院確認(rèn)意見：鑒定專家簽名：(醫(yī)務(wù)科蓋章)20年月日疾病證明材料清單：□疾病證明書□出院記錄□影像學(xué)報告□檢驗報告□其他疾病證明材料共份注意事項1、門診大病種類:惡性腫瘤、甲亢、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、精神病、糖尿病、高血壓?。ǘ谝陨希?、心臟病、慢性腎病、腦卒中后遺癥、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、

2、肝硬化、慢性活動性肝炎、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療。2、病種診斷的各項檢查報告單及疾病證明書請粘貼在此聯(lián)反面。金溪縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診大病申請表農(nóng)醫(yī)局登記序號：№姓名性別年齡醫(yī)療證號361027家庭住址聯(lián)系電話病種是□否□首次確診主要癥狀及病史：第二聯(lián)患者留存常用藥物及檢查項目：經(jīng)治（接診）醫(yī)師簽名：20年月日定點鑒定醫(yī)院確認(rèn)意見：鑒定專家簽名：(醫(yī)務(wù)科蓋章)20年月日疾病證明材料清單：□疾病證明書□出院記錄□影像學(xué)報告□心電圖□檢驗報告　　　□病理報告□骨髓穿刺報告□眼底檢查□其他疾病證明材料共份附門診大病告知書1、門診大病經(jīng)確認(rèn)后實行“定藥、定時、定額”管理，

3、凡與所確認(rèn)的門診病無關(guān)的門診用藥、檢查、治療等費用，不予以報銷。（結(jié)核病、精神病實行“定點”管理）2、報銷所需材料：①合作醫(yī)療證和參合IC卡②身份證和戶口簿③門診大病確認(rèn)表④門診發(fā)票⑤門診醫(yī)藥費用清單。沒有清單的務(wù)必提供標(biāo)好藥價的門診處方和檢查報告單，否則不予報銷。3、報銷時間：每年六月或十二月,門診大病補(bǔ)償時間最遲不得超過當(dāng)年的12月31日。4、報銷地點：結(jié)核病在金溪縣第三醫(yī)院辦理補(bǔ)償；精神病、惡性腫瘤放療或化療、尿毒癥透析、血友病輸血、器官移植病人在經(jīng)治定點醫(yī)院或當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所辦理補(bǔ)償；其他門診大病在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所補(bǔ)償。