xx醫(yī)療安全百日專項檢查活動醫(yī)院感染管理質(zhì)量與安全管理

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1、工作總結(jié)規(guī)章制度情況匯報教學教案辦公應用2009年“醫(yī)療安全百日專項檢查活動”醫(yī)院感染管理質(zhì)量與安全管理檢查標準（總分100）檢查項目分值檢查方法扣分標準檢查結(jié)果1、醫(yī)院感染管理。（1）成立醫(yī)院感染管理組織，人員配備合理，專職人員在感染控制業(yè)務方面經(jīng)過教育、培訓，有資格證書。（2）制定落實醫(yī)院感染管理制度及突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案。11①建立健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡組織；醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科（或辦公室），臨床監(jiān)控小組。②配備符合要求的專職人員：＜100病床應指定分管人員,＞100病床應設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感

2、染管理部門。③專職人員職責、分工明確、持證上崗。①②③一項不符合要求扣2分。④無應急預案扣1分，制度未及時更新扣2分。⑤未履行職責扣2分。部分文獻資料來源于網(wǎng)絡,僅供個人參考試閱,版權歸原作者工作總結(jié)規(guī)章制度情況匯報教學教案辦公應用④有醫(yī)院感染管理制度及突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案。⑤醫(yī)院感染管理科認真履行職責，對購進的消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。2、加強醫(yī)院感染管理知識培訓，醫(yī)務人員掌握醫(yī)院感染基本知識。10①①無培訓計劃扣2分，缺一項培訓扣1分。②一名醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理知識不掌握，扣1分。部分文獻資料來源

3、于網(wǎng)絡,僅供個人參考試閱,版權歸原作者工作總結(jié)規(guī)章制度情況匯報教學教案辦公應用醫(yī)院感染管理知識培訓：專職人員每年不少于15學時，每年參加上一級組織的醫(yī)院感染管理知識培訓或?qū)W術會議至少一次。新上崗人員、進修生、實習生上崗前培訓不少于3學時。醫(yī)務人員每年不少于6學時。醫(yī)務人員有醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓計劃與培訓記錄。查看培訓計劃和培訓記錄。②抽查5名醫(yī)務人員，檢查醫(yī)院感染基礎知識知曉程度。3、落實醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告制度。8①開展前瞻性監(jiān)測，查看監(jiān)測記錄。開展目標性監(jiān)測，查看監(jiān)測記錄。②開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（按衛(wèi)生廳要求），查

4、看監(jiān)測記錄。查閱上一年原始資料及年度內(nèi)監(jiān)測登記。③查醫(yī)院感染病例監(jiān)測資料：無菌手術切口甲級愈合率≥97%；無菌手術切口感染率≤①②缺一項扣2分。③一項不符合要求扣1分。部分文獻資料來源于網(wǎng)絡,僅供個人參考試閱,版權歸原作者工作總結(jié)規(guī)章制度情況匯報教學教案辦公應用0.5%；醫(yī)院感染率三級≤10%，二級≤8%；醫(yī)院感染漏報率≤10%。4、重點部門的管理（1）落實《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》。布局合理，器械清洗消毒滅菌符合要求，個人防護到位。8①布局合理，治療區(qū)域和器械清洗、消毒區(qū)域分開。②口腔治療器械清洗用流動水，采用手工刷洗

5、或使用器械清洗設備清洗；對結(jié)構復雜、縫隙多的器械。應采用超聲清洗，實地查看。③口腔治療器械消毒滅菌首選壓力蒸汽滅菌；滅菌器械數(shù)量與門診量相適應。④口腔治療區(qū)域環(huán)境整潔。①布局不合理扣2分。②器械清洗不徹底，有銹跡扣1分；無超聲清洗扣1分。③一項不符合要求扣1分。④環(huán)境不整潔扣1分。部分文獻資料來源于網(wǎng)絡,僅供個人參考試閱,版權歸原作者工作總結(jié)規(guī)章制度情況匯報教學教案辦公應用⑤診療操作時戴口罩、帽子，必要時戴防護鏡。操作前后嚴格洗手或手消毒，查看洗手設施（非手觸式）、洗手液、手消毒劑、干手設施。戴手套操作時每治療一個病人更換一副手套，并

6、洗手或手消毒。⑥查滅菌效果監(jiān)測；工藝監(jiān)測每鍋、化學監(jiān)測每包、生物監(jiān)測每月進行；查使用中的化學消毒劑濃度和微生物污染監(jiān)測，查看記錄，監(jiān)測濃度。⑤一項不符合要求扣1分。⑥滅菌監(jiān)測缺一項扣1分；濃度不符合要求扣1分；無微生物污染監(jiān)測扣1分。（2）內(nèi)鏡室符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》要求。8①①一項不符合要求扣1分。部分文獻資料來源于網(wǎng)絡,僅供個人參考試閱,版權歸原作者工作總結(jié)規(guī)章制度情況匯報教學教案辦公應用合理布局，分設單獨的清洗消毒和內(nèi)鏡診療室；不同部位內(nèi)鏡診療工作分室進行或分時段進行；不同部位內(nèi)鏡清洗消毒設備應分開。②內(nèi)鏡及附件數(shù)量與

7、醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應。查內(nèi)鏡及附件配備數(shù)量。③清洗、消毒滅菌流程符合要求。④清洗、消毒記錄完整。⑤操作人員防護：有防護圍裙、工作服、口罩、帽子、手套等。②內(nèi)鏡及附件數(shù)量配備不足扣2分。③一項不符合要求扣2分。④無清洗消毒記錄扣2分。⑤防護用品配備不全缺一項扣1分。6①布局合理，設隔離凈化間。②①布局不合理扣2分。②部分文獻資料來源于網(wǎng)絡,僅供個人參考試閱,版權歸原作者工作總結(jié)規(guī)章制度情況匯報教學教案辦公應用（3）血液透析室布局合理，建立健全消毒隔離制度，落實《血液透析器復用操作規(guī)范》，對透析液制備輸入過程加強質(zhì)量監(jiān)測，加強個人防

8、護。透析器、管路復用應嚴格執(zhí)行規(guī)范要求。有復用知情同意、操作手冊、復用記錄、標簽清晰。一次性使用透析器不得重復使用。③復用用水、透析水、透析液、環(huán)境監(jiān)測符合要求。透析器、管路復用不符合要求或重復使用一次性透析器扣2分。③