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《“醫(yī)療安全百日專項(xiàng),檢查活動(dòng)”醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查標(biāo)準(zhǔn)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、“醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)”醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（總分200分）檢查項(xiàng)目分值檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1、醫(yī)療質(zhì)量管理紐織體系健全10（1）質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。4醫(yī)院設(shè)置院、科二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，有網(wǎng)絡(luò)組織圖，醫(yī)療、護(hù)理管理部門屮設(shè)專職質(zhì)控員，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，各級(jí)質(zhì)控人員冇明確職責(zé)與分工。質(zhì)控組織不健全扣2分，質(zhì)控人員職責(zé)不落實(shí)扣2分。（2）質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制，院長(zhǎng)、科室主任為院、科質(zhì)量管理第一責(zé)任人。6①院長(zhǎng)重視質(zhì)量管理工作，定期、不定期召開相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。有會(huì)議記錄。無(wú)記
2、錄扣1分。②院長(zhǎng)定期到臨床檢查、轉(zhuǎn)促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題。查活動(dòng)記錄。無(wú)記錄扣1分。③職能部門開展質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。冇工作計(jì)劃、檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄。無(wú)計(jì)劃、無(wú)記錄扣1分。④了解科主任科室醫(yī)療質(zhì)最管理T作情況，發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量、安全問題能否及時(shí)處理，有無(wú)整改措施。無(wú)整改措施扣1分。⑤根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，建立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理處罰規(guī)定。不落實(shí)處罰規(guī)定扣1分。2、實(shí)施全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)30（1）醫(yī)院要冇全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。2①冇全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施
3、方案（包括檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及改進(jìn)措誕等）。無(wú)實(shí)施方案扣3分②查閱醫(yī)院全而質(zhì)量管理方案實(shí)施情況和效果評(píng)價(jià)。無(wú)年度效果評(píng)價(jià)不得分。檢查項(xiàng)目分值檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果（2）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。6①落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基木規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血市核制度等核心制度。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門有檢杳核心制度執(zhí)行情況的工作記錄。杳閱制度文件及實(shí)施記錄。缺一項(xiàng)制度扣2分；無(wú)核心制度的檢查情
4、況記錄扣2分，扣完為止。②抽查運(yùn)行病丿力和出院病歷，檢查核心制度落實(shí)情況。一處不符合制度要求扣2分。（3）加強(qiáng)質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程管理（主要指：危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）。5有質(zhì)錄關(guān)鍵過(guò)程管理流程和制度，有明確的監(jiān)控指標(biāo)和內(nèi)容。抽查2-3個(gè)病區(qū)，查閱資料，實(shí)地考核，了解醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況。每項(xiàng)執(zhí)行不好扣2-3分。（4）加強(qiáng)垂點(diǎn)部門及重要崗位的管理。5建立重點(diǎn)部門及重耍崗位（如急診科、手術(shù)室、ICU、新生兒病房、供應(yīng)室、輸血科、麻醉科、檢驗(yàn)、病理、藥事、護(hù)理、門診、感染、病案管理等）監(jiān)管制度，醫(yī)療質(zhì)量管理
5、部門每月至少一次檢查，監(jiān)控有記錄。無(wú)制度不得分，無(wú)落實(shí)記錄扣3分。（5）加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變質(zhì)量和安全意識(shí)。3有職工質(zhì)量和安全教冇培訓(xùn)計(jì)劃，每半年開展一次全員質(zhì)量和安全教育，有培訓(xùn)記錄。查閱職工培訓(xùn)原始資料，現(xiàn)場(chǎng)提問了解職工培訓(xùn)情況，重點(diǎn)訪談科主任和護(hù)士長(zhǎng)。一項(xiàng)不符合要求酌情扣1分（6）醫(yī)療技術(shù)人員均應(yīng)接受心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)，并掌握正確的復(fù)蘇技術(shù)。4耍求醫(yī)療技術(shù)人員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)?，F(xiàn)場(chǎng)抽查3-4人，1人不合格扣1分。（7）醫(yī)院應(yīng)建立先進(jìn)可行的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。5醫(yī)院采用培訓(xùn)、監(jiān)怦、檢查、分析、評(píng)
6、價(jià)、反饋、公示、獎(jiǎng)懲等方法，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?，F(xiàn)場(chǎng)查看工作無(wú)改進(jìn)方法扣2分，無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施扣3分。檢查項(xiàng)目分值檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果實(shí)際狀況，看質(zhì)量存在問題是否得到持續(xù)改進(jìn)。3、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入悖理10（1）落實(shí)醫(yī)療技術(shù)審批、準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入與管理。6①按照衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定，有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理考核制度，建立技術(shù)審批、準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督與評(píng)價(jià)制度，并進(jìn)行全程跟蹤管理。查相關(guān)資料。無(wú)制度扣1分。無(wú)資料記錄不得分。②建立醫(yī)療技術(shù)檔案，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)檔案完備率達(dá)到100%o檔案不全每份扣0.5分③有開展新技
7、術(shù)項(xiàng)冃應(yīng)急處置預(yù)案。無(wú)應(yīng)急預(yù)案扣2分，未落實(shí)記錄酌情扣分。（2）具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)屮止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。4①有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員，查看資格證書、職稱證書與培訓(xùn)證明。1項(xiàng)不符合要求扣1分。②有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施，杏看設(shè)備配置和設(shè)施悄況。③有新技術(shù)開展屮的評(píng)估制度、中止制度以及重新開展該技術(shù)的制度。4、非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理20（1）科室制訂“全而質(zhì)量管理實(shí)丿施計(jì)劃
8、”。執(zhí)行住院患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)。5①查閱科室全面質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃及實(shí)施情況。無(wú)實(shí)施計(jì)劃扣2分。②落實(shí)患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)。未落實(shí)扣2分。（2）為住院病人制訂適立的診療計(jì)劃。5抽查住院病歷，檢查：①制訂診療計(jì)劃人員資質(zhì)，普通
