肝膽外科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準(對

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1、肝膽外科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值評分一、科室管理（50分）501、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零分。一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考評為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符

2、合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、

3、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責任追究制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。82、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉

4、相關(guān)制度者，酌情扣分。43、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。74、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預案和醫(yī)療救助預案。無相應(yīng)預案不得分。62、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。45、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、科室有專業(yè)

5、技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施。無科室梯隊建設(shè)目標、制度、和實施措施的酌情扣分。32、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。43、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。未進行考評的不得分。46、科主任/學科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科主任/學科帶頭人具備承擔區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。52、科主任/學科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。5二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100分）100

6、1、科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。7121、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。152、門診醫(yī)師按時上班，堅持專家/專科門診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、培訓生、實習生單獨上門診。3、嚴格執(zhí)行首診負責制，門診會診制。未嚴格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。54、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位者視情況酌情扣分。55、做好

7、等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備）。無相應(yīng)預案及措施不得分。106、主治以上職稱門診所占比例≥60%。未達比例者不得分。57、在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。102、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。92、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。93、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報告及時準確并有登記。未及時上報疫情者不得分。

8、102、嚴格遵照預檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并