普外科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

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1、普外科（六病室）醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評價指標(biāo)評價要點評價方法分值一、科室管理（50分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章2.建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。2、所有在科室職業(yè)的醫(yī)生、護士均已注冊。3、職業(yè)醫(yī)生、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7、一切醫(yī)療行為中無收受紅包。8、一切醫(yī)療行為中無收受回扣。1.科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括：首診負(fù)

2、責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。2.使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)生或護士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)

3、月質(zhì)控考評為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣一分。隨機抽查醫(yī)護人員1~2名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。8分4分3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。4.制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任5、建立衛(wèi)生專業(yè)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。6．學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100分）1.依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和

4、國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《中華人民共和國護士管理那辦法》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《醫(yī)院感染管理辦法》。1.醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1.制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助方案。2．有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。1科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實施措施。2.科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培

5、訓(xùn)計劃和實施目標(biāo)。3.每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。1．學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級以上（含省級）繼續(xù)教育項目的能力。2．學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級以上（含省級）學(xué)術(shù)組織人委員以上職務(wù)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案不得分無聯(lián)系渠道酌情扣分無科室梯隊建設(shè)項目、制度和實施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實施目標(biāo)的酌情扣分。未進行考評的不得分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。7分6分4分3分4分4分5分5分7分術(shù)人員，提高

6、門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量2門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。3嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。三．病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（200分）1由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生，護士，按照制度，程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。1、科室嚴(yán)格執(zhí)行《門診醫(yī)療工作管理規(guī)定》，服從門診部統(tǒng)一安排。2門診醫(yī)師按時上班，堅持專家門診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生，實習(xí)生上門診3嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會診制。4對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。5做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外

7、緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。6副高以上職稱門診所占比例>60%7在病人外出檢查未歸時，，醫(yī)生不能擅自離崗。1門診病例書寫規(guī)范，符合要求。2門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求1執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報告及時準(zhǔn)確并有登記。2嚴(yán)格遵照預(yù)檢，分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。3在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。4所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度2、未按規(guī)定

8、執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行者，視其情況扣分。無監(jiān)督措施不到位視其情況酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。未達比例者不得