也談家庭醫(yī)療賬戶與儒家的家庭倫理

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1、萬(wàn)方數(shù)據(jù)2012年11月第6期(總第62期)倫理學(xué)研究StudiesinEthicsNOV．，2012No．6也談“家庭醫(yī)療賬戶"與儒家的家庭倫理——兼與曹永福、范瑞平兩位教授商榷王云嶺+(山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究所，山東大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心，山東濟(jì)南250012)[摘要]中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中的個(gè)人賬戶制度不但未能實(shí)現(xiàn)其設(shè)計(jì)功能，還日益暴露出諸多問(wèn)題。許多人都認(rèn)為建立家庭醫(yī)療賬戶是個(gè)不錯(cuò)的選擇。曹永福和范瑞平兩位教授更是基于儒家“愛(ài)有差等”的家庭倫理，在《倫理學(xué)研究》發(fā)表文章，提出建立中國(guó)“家庭醫(yī)療賬戶”的建議。然而，由于儒家“愛(ài)有差等”的家庭倫理的

2、適用領(lǐng)域問(wèn)題和可能對(duì)社會(huì)公義的損害，其對(duì)當(dāng)代中國(guó)社會(huì)的價(jià)值應(yīng)該謹(jǐn)慎地加以評(píng)估。分析還表明，家庭醫(yī)療賬戶的制度設(shè)計(jì)并不能解決我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保障制度中的問(wèn)題，而且面，陸著對(duì)“家庭”的定義和可能增加管理成本的挑戰(zhàn)。更重要的是，這一制度設(shè)計(jì)并未抓住中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的主要矛盾，即國(guó)民待遇問(wèn)題、社會(huì)互濟(jì)功能問(wèn)題和醫(yī)保費(fèi)用控制問(wèn)題。因此對(duì)“家庭醫(yī)療賬戶”的建議應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待。[關(guān)鍵詞]醫(yī)療賬戶醫(yī)療保障制度愛(ài)有差等儒家倫理[中圖分類號(hào)]B82—052[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1671—9115(2012)06—0133—06一、引言中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作

3、醫(yī)療制度中都設(shè)有個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶的功能，一般認(rèn)為主要有兩個(gè)，一是制約、激勵(lì)功能，即增加個(gè)人自我約束意識(shí)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，也增加個(gè)人對(duì)單位按時(shí)足額繳費(fèi)的監(jiān)督；二是積累功能，即為人口老齡化帶來(lái)的疾病醫(yī)療費(fèi)用的壓力預(yù)籌資金。然而，制度的實(shí)際運(yùn)行和學(xué)者們的調(diào)研都表明，個(gè)人賬戶這兩個(gè)功能的實(shí)現(xiàn)都并不理想，④又由于個(gè)人賬戶帶來(lái)的諸多問(wèn)題，如使用不當(dāng)，監(jiān)管困難，削弱統(tǒng)籌基金的保障作用等，致使個(gè)人賬戶飽受詬病。然而新加坡的個(gè)人賬戶卻很成功，而且被認(rèn)為是適應(yīng)東方文化環(huán)境的醫(yī)療保障制度典范?；诖朔N情況，有人考慮使用家庭賬戶來(lái)代替?zhèn)€人賬戶，認(rèn)為這會(huì)克服個(gè)人賬戶的諸種缺陷，并且

4、符合“家庭本位”的儒家倫理，會(huì)具有更好的衛(wèi)生保健結(jié)果。建立家庭醫(yī)療賬戶的設(shè)想早在上個(gè)世紀(jì)末即已出現(xiàn)。浙江省溫州市公費(fèi)醫(yī)療辦公室的胡啟良在分析了+[收稿日期]2012—8—8[作者簡(jiǎn)介]王云嶺，山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院講師，博士。個(gè)人賬戶制度的優(yōu)缺點(diǎn)后，明確提出了建立家庭醫(yī)療賬戶的設(shè)想。這一設(shè)想的要點(diǎn)主要包括：(1)醫(yī)療保障覆蓋范圍擴(kuò)大到所有城鎮(zhèn)職工及其在本轄區(qū)具有城鎮(zhèn)居民常住戶口的直系親屬；(2)上述人員以家庭為單位全員參保，并建立家庭醫(yī)療帳戶；(3)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)按一定比例劃分為兩塊，分別劃撥人家庭帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金；(4)家庭帳戶歸家庭(個(gè)人)所有，由全

5、體家庭成員合用，不得提取現(xiàn)金。但結(jié)余計(jì)息，超支不補(bǔ)，可用于支付參保人的門(mén)診及住院(自負(fù)部分)的醫(yī)療費(fèi)；(5)社會(huì)統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，主要由住院病人共濟(jì)使用?！?。在為什么要建立家庭賬戶問(wèn)題上，胡啟良雖未提及儒家倫理，但是卻明確認(rèn)為，家庭醫(yī)療賬戶制度符合文化傳統(tǒng)和中國(guó)國(guó)情(個(gè)人負(fù)有對(duì)家庭的責(zé)任，以及中國(guó)的家庭結(jié)構(gòu)牢固緊密，不僅是生活的共同體，而且是經(jīng)濟(jì)利益共同體的事實(shí))。[23在新世紀(jì)的第一個(gè)十年內(nèi)，中國(guó)醫(yī)療保障制度中的個(gè)人賬戶弊端進(jìn)一步顯露出來(lái)，在深圳開(kāi)始出現(xiàn)城·133·萬(wàn)方數(shù)據(jù)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭賬戶試點(diǎn)工作。"1而從文獻(xiàn)研究來(lái)看，更多的

6、家庭賬戶試點(diǎn)出現(xiàn)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中。支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療設(shè)立家庭賬戶制度的理論依據(jù)中多提到中國(guó)的傳統(tǒng)文化觀念和家庭倫理。‘41上述所有關(guān)于家庭醫(yī)療賬戶制度的文獻(xiàn)中都還沒(méi)有明確提及這一制度與儒家倫理的關(guān)系。曹永福和范瑞平兩位教授在完整考察了中國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀后，在《倫理學(xué)研究》發(fā)表題為《建立中國(guó)“家庭醫(yī)療賬戶”的倫理論證：儒家的家庭倫理、“愛(ài)有差等”及衛(wèi)生改革》的文章(以下簡(jiǎn)稱“《建》文”)，也提出了建立中國(guó)“家庭醫(yī)療賬戶”的設(shè)想，并使用儒家倫理的理?yè)?jù)進(jìn)行了系統(tǒng)的倫理論證。他們從中國(guó)儒家文化背景出發(fā)，認(rèn)為當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療保障制度以“個(gè)人為本位”的制度設(shè)

7、計(jì)脫離了儒家“愛(ài)有差等”的“家庭本位”文化，是一種缺憾，而結(jié)合現(xiàn)代保險(xiǎn)原理，建立“家庭醫(yī)療賬戶”的醫(yī)療保障制度，可能更加符合儒家“家庭本位”的中國(guó)文化水土，也將具有更好的衛(wèi)生保健結(jié)果。曹、范兩位教授對(duì)“家庭醫(yī)療賬戶”進(jìn)行了明確界定：應(yīng)該以“家庭”而非以“個(gè)人”為單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，建立基于“家庭”而非以“個(gè)人”為單位的醫(yī)療賬戶和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；以“家庭”而非以“個(gè)人”為單位使用個(gè)人賬戶經(jīng)費(fèi)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。政府的財(cái)政支持和社會(huì)的醫(yī)療救濟(jì)也應(yīng)該以“家庭”而非以“個(gè)人”為單位?！?o然而，筆者卻對(duì)這種制度設(shè)計(jì)存疑。因?yàn)檫@種制度設(shè)計(jì)雖然看到了儒家文化中家庭

8、倫理的某些優(yōu)點(diǎn)，卻并未為中國(guó)衛(wèi)生保健制度改革找準(zhǔn)方向。以下認(rèn)識(shí)，兼