2012診斷方法病歷誤診學(xué)ppt培訓(xùn)課件

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1、病歷書寫1病歷的重要性是醫(yī)務(wù)人員工作資料的總和是醫(yī)療活動的客觀、真實記錄是臨床診斷、治療和預(yù)防的科學(xué)依據(jù)是醫(yī)院管理、績效評價、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料是醫(yī)療糾紛、訴訟、保險賠償?shù)闹饕罁?jù)是具有法律效力的醫(yī)療文件，保護患者也保護自己2對病歷的強制要求嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療文書書寫規(guī)范病歷嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪患者有權(quán)復(fù)印病歷中的各項客觀資料(住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、各種客觀檢查單、各種協(xié)議書、手術(shù)及麻醉記錄、護理記錄)3病歷書寫的基本規(guī)則和要求（一）內(nèi)容真

2、實，書寫及時（質(zhì)量；品德）1、內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、完整，有重點。2、按要求在規(guī)定時間內(nèi)完成。即時、即刻、查房前、24h內(nèi)、6h內(nèi)補記。3、按要求寫明年、月、日、時、分。4（二）格式規(guī)范（傳統(tǒng);表格），項目完整1、各種表格欄、眉欄、頁碼不留空項。2、應(yīng)用法定計量單位。3、各種報告單歸類、整理。5（三）表達準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)1、規(guī)范漢字、簡化字，一位和雙位數(shù)字寫法不同。2、病歷用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，外文的不同要求。主觀敘述的病名加引號。3、疾病、手術(shù)、操作名稱應(yīng)符合【國際疾病分類】ICD編碼。6（四）字跡

3、工整，簽名清晰(書寫者、修改者)1、藍黑墨水、碳素墨水，復(fù)寫-圓珠筆。2、右下角簽全名，易辨認。3、知情同意書需患者或代理人簽字。7（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范（≠涂改）1、實習(xí)、試用期、進修醫(yī)師書寫病歷。2、上級醫(yī)師72h內(nèi)修改、簽名，注明日期。3、出現(xiàn)錯字、錯句，用雙橫線標(biāo)示，不得用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等。8（六）法律意識，尊重權(quán)利1、體現(xiàn)患者知情權(quán)、選擇權(quán)。2、診療方案、可能后果及風(fēng)險的告知或協(xié)商的結(jié)果要有記錄，需患者或代理人簽字認可。3、簽署同意書的要求。4、注意保護性醫(yī)療措施。5、醫(yī)療美

4、容簽字：本人或監(jiān)護人。9住院病歷由實習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員24h內(nèi)完成，由上級醫(yī)師72h內(nèi)審閱、修改并簽名；入院記錄由住院醫(yī)師、床位醫(yī)師或具有醫(yī)師資格證的醫(yī)務(wù)人員24h內(nèi)完成；首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師8h內(nèi)完成；門診、急診病歷即時完成；危重癥患者病歷搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。告知患者和家屬的重要事項要有所記錄簽名：程兆忠/王琛注意事項：10注意事項：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用通用的外文和縮寫，患者所述病名加“”，2位以上數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字，使用規(guī)范漢字寫明確切日期和時間：2005-02-12,1

5、5:00過敏藥物用紅筆或紅紙黑字注明每張記錄紙均須填寫楣欄，表格填寫完整內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、完整書寫及時、認真、清楚、通順使用籃黑墨水、碳素墨水錯字、錯句按要求更改患者胸痛、咳嗽胸悶劉松2008.3.211關(guān)于知情同意書的簽字：適用于特殊檢查、特殊治療、有創(chuàng)性診療、各種手術(shù)、醫(yī)學(xué)美容、臨床試驗等最好由患者本人簽字，但要注意保護性醫(yī)療制度患者不具有民事行為能力或無法簽字，可由其法定代理人、近親屬、關(guān)系人、監(jiān)護人或醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人代簽(最好有代理或授權(quán)委托書)談話醫(yī)師簽全名知情同意書一式兩份，日期必

6、須寫明12病歷書寫的種類、格式、內(nèi)容住院病歷入院記錄病程記錄(包括首次病程、上級醫(yī)師查房、疑難病例討論、交接班記錄、術(shù)前小結(jié)等)會診記錄轉(zhuǎn)科記錄出(轉(zhuǎn))院記錄死亡記錄手術(shù)記錄、有創(chuàng)診療操作記錄表格病歷再次住院病歷門診病歷（分初診、復(fù)診、急診）電子病歷13常見錯誤及其防范：內(nèi)容不完整書寫不規(guī)范資料不真實記錄不及時字跡不清楚14診斷及思維方法15醫(yī)生的職業(yè)態(tài)度熱心恒心愛心耐心苦心決心病人需要好醫(yī)生！16診斷疾病的步驟P487診斷的概念正確診斷的重要性17搜集臨床資料資料整理、分析、推理初步診斷確定或

7、修正診斷臨床經(jīng)驗醫(yī)學(xué)知識18資料的要求：真實性系統(tǒng)性完整性19分析評價時注意：假陰性、假陽性問題誤差大小影響結(jié)果的因素結(jié)果與其他資料是否相符20初步診斷的缺點：可能性主觀性片面性21確立診斷的過程：嚴(yán)密觀察必要復(fù)查特殊檢查發(fā)現(xiàn)問題查閱文獻病例討論22臨床思維方法臨床實踐＋科學(xué)思維警惕：見病不見人23幾種思維方法：推理判斷：(1)演繹推理：普遍→個別；(2)歸納推理：個別→普遍；(3)類比推理：類似病鑒別。求因索果：根據(jù)現(xiàn)有資料→尋找更多資料。對照符合：按標(biāo)準(zhǔn)逐條判斷。經(jīng)驗再現(xiàn)：注意“同病異癥”、

8、“同癥異病”。24注意幾個關(guān)系：現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系主要與次要的關(guān)系局部與整體的關(guān)系典型與不典型的關(guān)系不典型因素：年老體弱、疾病晚期、治療干擾、多種疾病并存、嬰幼兒、器官移位、醫(yī)師的認識水平等25診斷思維的基本原則：首先考慮常見病、多發(fā)病考慮當(dāng)時流行和發(fā)生的傳染病和地方病“一元論”原則首先考慮器質(zhì)性疾病首先考慮可治性疾病簡化思維程序26臨床診斷的種類、內(nèi)容和格式病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷疾病分型、分期并發(fā)癥診斷伴發(fā)病診斷直接診斷排除診斷鑒別診斷27診斷書寫格式舉例：風(fēng)濕型心臟病二尖瓣狹窄心房纖