資源描述：
《最新診斷方法與病歷書寫.ppt課件.ppt》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、診斷方法與病歷書寫.第一節(jié) 診斷步驟與思維方法一.診斷步驟病情資料搜集分析、評價、整理資料提出初步診斷確立及修正診斷（四）確立及修正診斷1、初步診斷后，給與必要治療；2、觀察病情變化，復(fù)查某些必要的檢查；3、判斷治療效果；4、進(jìn)一步選擇必要的特殊檢查；5、驗(yàn)證、確立或修正診斷。一.診斷步驟與思維方法問診體格檢查實(shí)驗(yàn)檢查器械檢查病史體征實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果器械檢查結(jié)果病情資料搜集進(jìn)行分析綜合推理判斷診斷思維過程對疾病的本質(zhì)名稱作出初步結(jié)論初步診斷最后診斷或修正診斷驗(yàn)證診斷或修正診斷二、臨床思維方法（1）（一）定義臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識、判斷
2、、治療疾病等臨床實(shí)踐中用的邏輯推理方法。診斷疾病的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。二、臨床思維方法（2）（二）臨床思維的兩大要素1、臨床實(shí)踐收集資料、診療操作、觀察病情2、科學(xué)思維對臨床問題進(jìn)行比較、推理、判斷后建立疾病的診斷，并在診、治療過程中驗(yàn)證、確立診斷或修正診斷。二、臨床思維方法（3）（三）常用臨床診斷思維方法1、推理演繹推理：從共性原理出發(fā)，推論對個例的認(rèn)識，并導(dǎo)出新的結(jié)論，常用于初步診斷。歸納推理：從個別特殊表現(xiàn)，導(dǎo)出一般性或共性結(jié)論的推理方法。類比推理：比較、鑒別、推論，確定其中一個
3、疾病的推理方法，用于鑒別診斷。2、據(jù)診斷線索和信息尋找更多的診斷依據(jù)。3、據(jù)臨床表現(xiàn)對照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和條件。4、經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)。二、臨床思維方法（4）（四）診斷思維應(yīng)注意的幾個關(guān)系1、現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系；現(xiàn)象——臨床表現(xiàn)；本質(zhì)——疾病的病理表現(xiàn)2、共性與個性的關(guān)系（典型與不典型）；3、主要與次要的關(guān)系；主要資料和次要資料，主要疾病和次要疾病4、局部與整體的關(guān)系。局部病變——全身改變（情況）5、動態(tài)的觀點(diǎn)疾病是動態(tài)發(fā)展的，在發(fā)展過程中表現(xiàn)也在變化。二、臨床思維方法（5）（五）建立診斷的注意點(diǎn)（基本原則）①實(shí)事求是的原則②一個病來解釋原則；
4、③首先考慮常見病、多發(fā)病、流行病、地方病；也不能忽略少見?、苁紫瓤紤]可治?。虎菔紫瓤紤]器質(zhì)性疾?、藓喕季S程序的原則（排除法）二、臨床思維方法（6）（六）完整診斷的要求①病因診斷；②病理解剖學(xué)診斷；③病理生理學(xué)診斷（包括功能診斷）④并發(fā)癥診斷（在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的?。莅榘l(fā)病診斷（與主病無關(guān)而同時存在的?。拗鞑懺谇埃榘l(fā)病在后。完整診斷舉例1例一1.風(fēng)濕性心臟?。ㄖ饕膊。┎∫蛟\斷二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全病解診斷心臟擴(kuò)大心房纖顫病生診斷心功能三級（Ⅱ°心功能不全）（功能診斷）2.急性左心衰（并發(fā)癥）3.胃潰瘍（伴發(fā)病，次要疾病
5、）4.腸蛔蟲（伴發(fā)病，次要疾病）并發(fā)癥診斷，在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病伴發(fā)病診斷，與主病無關(guān)而同時存在的病完整診斷舉例2例二：1.慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫慢性肺原性心臟病肺心功能失代償期肺性腦病2.齲齒第二節(jié) 病歷書寫三.病歷編寫(1)（一）病歷的定義、種類和內(nèi)容1、病歷的定義：是醫(yī)務(wù)人員在全部醫(yī)療活動中收集和形成的資料的總和。也是全部醫(yī)療工作的真實(shí)記錄。（文字、符號、圖表、影象、切片等資料）它反映病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。2、病歷的種類：病歷的種類和格式病歷的種類門診病歷初診
6、病歷復(fù)診病歷住院病歷首次住院病歷再次住院病歷病歷的格式傳統(tǒng)病歷目前臨床上常用的病歷表格病歷單一病種或特殊科室三.病歷編寫(2)3、住院的病歷包括的常用醫(yī)療文件：護(hù)士記錄：體溫表、特別護(hù)理記錄、特殊觀察記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)生記錄：完整病歷（231頁）又叫住院病歷入院記錄或再入院病歷（記錄）病程記錄：首次病程記錄、上級醫(yī)生查房記錄、交接班記錄、會診申請和會診記錄、病例討論記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出或入）記錄手術(shù)相關(guān)文件：手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、手術(shù)后病程記錄各種輔助檢查及治療的記錄出（轉(zhuǎn)）院記錄，或死亡記錄（如化驗(yàn)記錄單、手術(shù)記錄
7、單、治療單等）三.病歷編寫(3)(二）病歷編寫的重要意義：醫(yī)療——是全部醫(yī)療工作的資料總和和真實(shí)記錄，反映病情演變轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是正確診治和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映教學(xué)——極為重要的原始資料科研——極為重要的原始資料法律——病歷是法律性文件，具有法律效力，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。其它——病歷是健康保健和醫(yī)療保險的依據(jù)。三.病歷編寫(4)（三）.病歷編寫的基本要求：1.及時書寫病歷入院病歷——入院24小時內(nèi)完成入院記錄——當(dāng)天完成2.病歷要求內(nèi)容完整準(zhǔn)確、客觀真實(shí)反映病情條理清楚、文字簡潔
8、、重點(diǎn)突出字跡工整、標(biāo)點(diǎn)符號正確不得隨意涂改，3.病歷按規(guī)定格式書寫（格式要規(guī)范）4.書寫要全面病歷及各種記錄填寫完整，不得遺漏三.病歷編寫(5)（三）入院病歷的格式與內(nèi)容1、入院病歷2、一般項(xiàng)目（generaldata）3、病史格式4、體格檢查5
