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1、病歷書寫Principlesofcaserecord教學(xué)大綱---2學(xué)時[目的要求]1．掌握病歷書寫的基本要求，能獨立編寫格式正規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)合實際的住院病歷。掌握收集臨床資料及進行分析、綜合、并建立初步診斷的基本原則及方法。2．了解其他常用醫(yī)療文件的種類、格式與內(nèi)容。了解診斷的種類、內(nèi)容和格式。教學(xué)大綱---2學(xué)時[授課內(nèi)容]1．病歷書寫的重要性和基本要求。---重點2．住院病歷書寫的內(nèi)容與格式，。---重點3．臨床診斷步驟和思維方法、診斷內(nèi)容及書寫方式。---難點1.什么是病歷？2.我們?yōu)槭裁匆獙?/p>
2、病歷？3.病歷書寫有哪些規(guī)則和要求？4.病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容什么是病歷？回顧世界上最早的病歷：公元前6世紀(jì)，古希臘伯羅奔尼撒半島----醫(yī)神阿克勒庇俄斯神像------祭司為這些病人治病，并將每個病人的病情、癥狀、治療結(jié)果一一記錄在案，作為個人病歷妥善保管起來。中國最早的病歷《史記》中為淳于意作傳時，曾摘錄了他的25份診籍（病歷）什么是病歷？回顧據(jù)《新聞晚報》報道８月１０日，北京市協(xié)和醫(yī)院向公眾展出其１９２１年建院以來的優(yōu)秀病歷。協(xié)和醫(yī)院建院９０多年來的所有病歷從未銷毀，至今已達到２４０余萬冊。在
3、展品中，不乏諸多名人病歷，如梁啟超（1926.3）、孫中山、蔣介石、張學(xué)良、宋氏三姐妹等歷史名人的病案，它們具有醫(yī)學(xué)、文化、歷史等多重價值，堪稱“活著的歷史”。什么是病歷？病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。我們?yōu)槭裁匆獙懖v？---重要性醫(yī)療實踐記錄醫(yī)療質(zhì)量保證循證醫(yī)學(xué)依據(jù)科學(xué)研究資料醫(yī)療保險依據(jù)醫(yī)患
4、法律依據(jù)醫(yī)方保護武器病歷書寫的基本規(guī)則和要求內(nèi)容真實，記錄及時格式統(tǒng)一，項目完整用詞規(guī)范，準(zhǔn)確恰當(dāng)字跡工整，清晰可辨審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范注重法律意識，尊重患者權(quán)利歸納為：真實性系統(tǒng)性完整性病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容病歷書寫的種類門診病歷初診病歷復(fù)診病歷急診病歷住院病歷病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容門診初診病歷封面：一般項目，食物、藥物過敏史就診醫(yī)院，科別就診日期：24小時制主要病史：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史體格檢查實驗室及特殊檢查結(jié)果初步診斷處理意見簽名病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容門診復(fù)診病歷重點記
5、錄患者病情變化和治療反應(yīng)前一次就診后檢查結(jié)果需要安排的進一步檢查及治療病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容急診病歷就診時間精確到分鐘除簡要的病史和重要體征外，還必須記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫和意識狀態(tài)。各項搶救措施及搶救經(jīng)過應(yīng)按進行的時間順序依次記錄。病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容住院病歷住院病歷包括：住院病歷首頁、住（入）院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄
6、）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容住院病歷模式病歷.doc（框架式書寫，入院24小時內(nèi)完成）姓名：職業(yè)：性別：出生地：年齡：入院時間：民族：記錄時間：婚姻：病史陳述者：病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容住院病歷主訴主要癥狀或體征＋時間（主訴力求文字精煉，重點突出，不應(yīng)用專業(yè)術(shù)語，避免用診斷名稱，無癥狀病人或定期復(fù)診治療的病人，可寫診斷，例：左乳腺癌XX根治術(shù)后第X次化療。）病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容住院病歷現(xiàn)病史①起病情況②主要癥狀和特點及演變情況③
7、伴隨癥狀④與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料⑤發(fā)病以來診治情況及結(jié)果⑥發(fā)病以來一般情況的變化⑦如患者屬于被殺或其它意外事件與本病有關(guān)，必須力求客觀如實記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測⑧與本病無關(guān)的其他疾病尚需治療者，需在現(xiàn)病史中另起一段扼要地敘述病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容住院病歷既往史既往健康狀況，疾病史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史傳染病、地方病、職業(yè)病、預(yù)防接種史病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容住院病歷既往史既往健康狀況，疾病史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史傳染病、地方病、職業(yè)病、預(yù)
8、防接種史系統(tǒng)回顧：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內(nèi)分泌、肌肉關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容住院病歷個人史出生地及經(jīng)歷地區(qū)，生活及飲食習(xí)慣，文化程度，過去、目前職業(yè)及工作情況兒科：出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容住院病歷婚姻史月經(jīng)生育史家族史：父母、兄弟、姐妹的健康狀況，病故者說明年齡及原因遺傳病史病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容住院病歷確認(rèn)簽字以上情況屬實病人/家屬簽字病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容住院病歷體格檢查要求：
