診斷方法與病歷書寫.ppt

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1、診斷方法與病歷書寫血液內(nèi)科唐君玲第一節(jié)診斷步驟與思維方法一.診斷步驟病情資料搜集分析、評價(jià)、整理資料提出初步診斷確立及修正診斷（一）病情資料搜集1、問診——病史資料2、體格檢查——體檢資料，陽、陰性體征3、實(shí)驗(yàn)室檢查——實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果4、器械檢查——器械檢查結(jié)果（二）分析、評價(jià)、整理資料1、分析——各種臨床資料2、評價(jià)——資料的真實(shí)性、可信性3、整理——使資料成為具有真實(shí)性、系統(tǒng)性、完整性的臨床資料，可為正確診斷提供可靠的依據(jù)。病情資料應(yīng)具備特征：真實(shí)性全面性系統(tǒng)性（三）提出初步診斷1、據(jù)整理后的臨床資料，結(jié)合醫(yī)

2、學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，列出可能性大的幾種疾病2、逐一進(jìn)行鑒別3、形成初步診斷（四）確立及修正診斷1、初步診斷后，給與必要治療；2、觀察病情變化，復(fù)查某些必要的檢查；3、判斷治療效果；4、進(jìn)一步選擇必要的特殊檢查；5、驗(yàn)證、確立或修正診斷。二、臨床思維方法（1）（一）定義臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識、判斷、治療疾病等臨床實(shí)踐中用的邏輯推理方法。診斷疾病的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程。二、臨床思維方法（2）（二）臨床思維的兩大要素1、臨床實(shí)踐收集資料、診療操作、觀察病情2、科學(xué)思維對臨床問題進(jìn)

3、行比較、推理、判斷后建立疾病的診斷，并在診、治療過程中驗(yàn)證、確立診斷或修正診斷。二、臨床思維方法（3）（三）常用臨床診斷思維方法1、推理演繹推理：從共性原理出發(fā)，推論對個(gè)例的認(rèn)識，并導(dǎo)出新的結(jié)論，常用于初步診斷。歸納推理：從個(gè)別特殊表現(xiàn)，導(dǎo)出一般性或共性結(jié)論的推理方法。類比推理：比較、鑒別、推論，確定其中一個(gè)疾病的推理方法，用于鑒別診斷。2、據(jù)診斷線索和信息尋找更多的診斷依據(jù)（sle）3、據(jù)臨床表現(xiàn)對照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和條件（sle）4、經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)。二、臨床思維方法（4）（四）診斷思維應(yīng)注意的問題1、現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系；

4、現(xiàn)象——臨床表現(xiàn)；本質(zhì)——疾病的病理表現(xiàn)2、共性與個(gè)性的關(guān)系（典型與不典型）；3、主要與次要的關(guān)系；主要資料和次要資料，主要疾病和次要疾病4、局部與整體的關(guān)系。局部病變——全身改變（情況）5、動態(tài)的觀點(diǎn)疾病是動態(tài)發(fā)展的，在發(fā)展過程中表現(xiàn)也在變化。二、臨床思維方法（5）（五）建立診斷的基本原則①實(shí)事求是的原則②一個(gè)病來解釋原則；③首先考慮常見病、多發(fā)病、流行病；也不能忽略少見?、苁紫瓤紤]可治?。虎菔紫瓤紤]器質(zhì)性疾?、藓喕季S程序的原則（排除法）二、臨床思維方法（6）（六）通過診斷臨床思維作出完整診斷①病因診斷；②病理

5、解剖學(xué)診斷；③病理生理學(xué)診斷（包括功能診斷）④并發(fā)癥診斷（在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的?。莅榘l(fā)病診斷（與主病無關(guān)而同時(shí)存在的病）⑥主病寫在前，伴發(fā)病在后。完整診斷舉例1例一1.風(fēng)濕性心臟?。ㄖ饕膊。┎∫蛟\斷二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全病解診斷心臟擴(kuò)大心房纖顫病生診斷心功能三級（Ⅱ°心功能不全）（功能診斷）2.急性左心衰（并發(fā)癥）3.胃潰瘍（伴發(fā)病，次要疾?。?.腸蛔蟲（伴發(fā)病，次要疾?。┎l(fā)癥診斷，在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病伴發(fā)病診斷，與主病無關(guān)而同時(shí)存在的病完整診斷舉例2例二：1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫3.慢性肺原

6、性心臟病4.肺性腦病5.齲齒一.診斷步驟與思維方法問診體格檢查實(shí)驗(yàn)檢查器械檢查病史體征實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果器械檢查結(jié)果病情資料搜集進(jìn)行分析綜合推理判斷診斷思維過程對疾病的本質(zhì)名稱作出初步結(jié)論初步診斷最后診斷或修正診斷驗(yàn)證診斷或修正診斷二.病情資料的收集、整理與分析（1）（一）.病情資料：病史資料、體檢檢查資料實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、器械檢查結(jié)果（二）.病情資料應(yīng)具備特征：真實(shí)性全面性系統(tǒng)性二.病情資料的收集、整理與分析（2）（三）.分析、診斷注意以下五點(diǎn)1、現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系；如發(fā)熱2、共性與個(gè)性的關(guān)系；如水腫3、主要矛盾與次要矛盾

7、的關(guān)系；4、局部與整體的關(guān)系。5、動態(tài)的觀點(diǎn)二.病情資料的收集、整理與分析（3）(四）.作出初步診斷1.建立診斷的基本原則①實(shí)事求是的原則②一個(gè)病來解釋原則；③首先考慮常見病、多發(fā)病、流行??；也不能忽略少見病④首先考慮可治??；⑤首先考慮器質(zhì)性疾?、藓喕季S程序的原則（排除法）2.要求完整診斷：①病因診斷；②病理解剖學(xué)診斷；③病理生理學(xué)診斷（包括功能診斷）④并發(fā)癥診斷（在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的?。莅榘l(fā)病診斷（與主病無關(guān)而同時(shí)存在的病）⑥主病寫在前，伴發(fā)病在后。完整診斷舉例1例一1.風(fēng)濕性心臟?。ㄖ饕膊。┎∫蛟\斷二

8、尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全病解診斷心臟擴(kuò)大心房纖顫病生診斷心功能三級（Ⅱ°心功能不全）（功能診斷）2.急性左心衰（并發(fā)癥）3.胃潰瘍（伴發(fā)病，次要疾?。?.腸蛔蟲（伴發(fā)病，次要疾?。┎l(fā)癥診斷，在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病伴發(fā)病診斷，與主病無關(guān)而同時(shí)存在的病完整診斷舉例2例二：1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫3.慢性肺原性心臟病4.肺性腦病5.齲齒第二節(jié)病歷書寫三.