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1、第十一章根尖周病1學習要求掌握慢性根尖肉芽腫的病理變化和轉歸，慢性根尖周膿腫的病理變化。熟悉根尖周炎的病因及發(fā)病機制，急性根尖周炎的病理變化和臨床表現(xiàn)。了解根尖周炎的免疫病理。2根尖周炎/概論概念：根尖周炎(periapicalperiodontitis)指發(fā)生在牙根尖周組織的炎癥性疾病，絕大多數繼發(fā)于牙髓病。嚴重者可引起頜骨骨髓炎。結構：牙髓通過根尖孔與根尖周組織聯(lián)系。3根尖周炎/分類急性根尖周炎急性漿液性根尖周炎急性化膿性根尖周炎慢性根尖周炎根尖周肉芽腫慢性化膿性根尖周炎根尖周囊腫根尖周致密性骨炎4根尖周炎/病因1.細菌因素多種細菌混合感染，途徑：（1）
2、經感染的根管；（2）通過牙周組織或鄰近根尖周感染擴展蔓延；（3）血源性感染：有創(chuàng)傷時5根尖周炎/病因2.化學刺激：多為醫(yī)源性，根管治療亞砷酸過量，封藥過久/根管內藥物過多/充填藥氧化鋅/預備根管EDTA，H2O2,局麻藥3.物理刺激急劇外力或根管治療器械損傷4.免疫學因素：抗原引起變態(tài)反應炎癥程度與細菌的類型、機體免疫力及刺激的強弱有關，變性壞死/增生6根尖周病7急性根尖周炎急性根尖周炎(Acuteperiapicalperiodontitis)最常見的是慢性根尖周炎的急性發(fā)作直接由急性牙髓炎向根尖周擴展而來8急性根尖周炎/臨床表現(xiàn)早期：患牙疼痛不敢咬合。滲
3、出，浮出感和早接觸，咀嚼疼痛，逐漸疼痛加劇，自發(fā)性持續(xù)性、博動性痛。不受溫度影響，定位。膿液骨膜下時，疼痛最高峰，牙松動脫落，全身不適、發(fā)燒、白細胞增多，引流區(qū)淋巴結腫大疼痛。膿液穿破骨膜，疼痛緩解，粘膜下/皮下膿腫，紅腫，波動感，穿破皮膚，形成瘺口皮下蜂窩織炎：面部紅腫，劇痛，張口受限，進食睡影響。9急性根尖周炎/臨床表現(xiàn)檢查患牙深齲或變色失去光澤，對叩診極度敏感。根尖區(qū)相應粘膜紅腫，粘膜或皮下膿腫形成時捫之有波動感。膿液一旦穿破粘膜或皮膚排膿后，疼痛明顯緩解。X光片檢查，急性根尖周炎的根尖部改變不明顯或僅有牙周間隙增寬，圍繞根尖周的骨硬板不如正常清楚。若
4、為慢性根尖周炎的急性發(fā)作，則可見根尖部牙槽骨破壞的透射影像10急性根尖周炎/病理變化急性漿液性根尖周炎：牙周膜血管擴張充血，漿液滲出，組織水腫，少量中性粒細胞膿腫形成：大量中性粒細胞，壞死組織液化急性牙槽膿腫：炎癥向鄰近骨髓腔擴展，產生局限性的牙槽突骨髓炎。膿腫：中心膿細胞，大量中性粒細胞圍繞，邊緣區(qū)可見淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞等。11急性根尖周炎膿腫引流：人工，自然膿液排出途徑：1.通過牙槽骨形成骨膜下膿腫，穿破骨膜形成粘膜下或皮下膿腫，穿破粘膜或皮膚排出，形成經久不愈的齦竇管或皮竇管。下頜多見。2.齲洞：根管大，根尖孔大3.牙齦溝、牙周袋12第二節(jié)慢性
5、根尖周炎以增生為主破壞和修復交錯進行：急性，慢性范圍：根尖周組織，牙槽骨，牙骨質類型：根尖周肉芽腫慢性根尖周膿腫根尖周囊腫13慢性根尖周炎/根尖周肉芽腫根尖肉芽腫(rediculargranuloma)：根尖周牙周膜受根管內病原慢性刺激，表現(xiàn)以增生為主的炎癥反應，以肉芽組織取代根尖周組織。14慢性根尖周炎/根尖肉芽腫臨床表現(xiàn):患牙多有深齲或由于牙髓壞死致牙變色和失去光澤，咀嚼乏力或不適，偶有疼痛。多數無明顯癥狀。有叩痛。X光片示早期根尖區(qū)牙周間隙增寬，病程長肉芽腫大者則呈現(xiàn)根尖區(qū)界限清楚的圓型透射影像，周圍有薄層阻射的硬骨緣，也有部分病例透射影邊界不清。15
6、16根尖周肉芽腫/病理變化早期：一般慢性炎改變；炎性肉芽組織：周界清楚，新生的毛細血管、成纖維細胞和浸潤的各類急慢性炎癥細胞構成，還可見泡沫細胞、含鐵血黃素和膽固醇晶體沉積及多核巨細胞。肉芽組織外周常有纖維結締組織包繞。根尖牙骨質和牙槽骨有吸收。17根尖周肉芽腫/病理變化根尖肉芽腫內可見增生上皮團或上皮條索，相互交織呈網狀，這些上皮來源于：(1)Malassez上皮剩余；(2)經竇道口長入的口腔上皮；(3)牙周袋袋壁上皮；(4)來自呼吸道上皮，此見于病變與上頜竇相通的病例。18慢性根尖周炎/根尖肉芽腫根尖肉芽腫為附著在牙根尖部約綠豆大小的肉芽，因與牙根尖區(qū)牙
7、周膜相連，可隨拔牙時一同拔出19根尖周區(qū)炎性肉芽增生，外周有纖維包繞20根尖周肉芽腫中吞噬了脂質的泡沫細胞膽固醇晶體呈針狀裂隙21慢性根尖周炎/根尖肉芽腫/病理22慢性根尖周炎/根尖肉芽腫/病理23慢性根尖周炎/根尖肉芽腫/病理肉芽組織外周常有纖維結締組織包繞。根尖牙骨質和牙槽骨有吸收2425根尖周肉芽腫/病理轉歸1病變縮?。簷C體抵抗力增強而病原刺激較弱時，肉芽組織纖維成份增多，牙槽骨和根尖牙骨質吸收暫?；虺霈F(xiàn)修復。病變擴大：當機體抵抗力下降而病原刺激增強時，則炎癥加重，浸潤炎癥細胞增多，破骨細胞被激活，牙槽骨及根尖牙骨質出現(xiàn)吸收。26根尖周肉芽腫/病理轉歸
8、2.轉化急性牙槽膿腫：根尖肉芽腫體積過大，營養(yǎng)不足，
