急性呼吸窘迫綜合征課件

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1、急性呼吸窘迫綜合征急救護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征定義病因發(fā)病機(jī)制診斷和鑒別診斷預(yù)后治療定義Acute（notadult)RespiratoryDistressSyndrome——ARDS(differentfromeIRDS)原心肺功能正常者，肺外或肺內(nèi)嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭呼吸頻速、困難，頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為臨床特征的急性呼吸衰竭。早期階段為急性肺損傷（ALI——AcuteLungInjury)病因（1）引起ARDS的原發(fā)病多達(dá)100余種病因（2）Garber

2、(1996):膿血癥＞多發(fā)傷＞大量輸血＞胃內(nèi)容物吸入＞肺挫傷＞重癥肺炎＞淹溺Pepe&Fowle(1980-1990):膿毒綜合癥＞胃內(nèi)容物吸入＞休克＞嚴(yán)重創(chuàng)傷＞大量輸血＞DIC＞肺炎＞長骨、骨盆骨折高危因素越多，越易引起ARDS。發(fā)病機(jī)制（1）直接損傷：病因Ⅰ型肺泡上皮完整性破壞基底膜暴露“肺泡潰瘍”Ⅱ型肺泡上皮表面活性物質(zhì)減少1.彌散障礙2.肺泡水腫3.肺泡萎陷發(fā)病機(jī)制（2）間接損傷：致病因子機(jī)體全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS)全身炎癥反應(yīng)綜合癥致病因子機(jī)體單核巨

3、噬細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞前炎細(xì)胞因子（IL-1,IL-6,IL-8,TNF-α,PAF,LPS,）PLA2（細(xì)胞膜磷脂）花生四烯酸脂氧化物酶環(huán)氧化物酶白三烯前列腺素類產(chǎn)物發(fā)病機(jī)制（3）ARDS發(fā)病機(jī)制的若干進(jìn)展1.炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的平衡失調(diào)代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome)1)使細(xì)胞因子由保護(hù)性作用轉(zhuǎn)為損傷性作用；炎癥過程失控，局部及全身臟器損傷，形成ALI、ARDS、MODS；2）使機(jī)體的免疫功能嚴(yán)重受抑，從而引發(fā)膿毒癥進(jìn)一步誘發(fā)ALI、ARD

4、S、MODS；發(fā)病機(jī)制（4）2炎癥反應(yīng)的調(diào)控信號的跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)、基因的活化和轉(zhuǎn)錄、目的蛋白的表達(dá)及對靶組織、器官的效應(yīng)等3細(xì)胞凋亡(Apoptosis)與ARDS中性粒細(xì)胞的凋亡延遲。LPS,TNF-α,IL-1βKinase/PhosphataseBalancePP50/P65-hspP50/P65-hspP50/P65dimerP50/P65IL-8mRNAIL-8診斷與鑒別診斷（1）歐美診斷標(biāo)準(zhǔn)(AmJRespirCritCareMed1994)*Regardlessoflevelofpositiveend-expiratoryres

5、sure(PEEP)診斷與鑒別診斷（2）中國診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997長春）1.有相應(yīng)的原發(fā)病和誘因2.急性起病,出現(xiàn)呼吸困難或呼吸窘迫3.氧合障礙,不論P(yáng)EEP多大,PaO2／FiO2＜200mmHg,PaO2／FiO2＜300mmHg,考慮ALI。4.X線胸片示雙肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀密度增高影等間質(zhì)性或肺泡性水腫、浸潤影；5.肺動脈楔壓≤18mmHg,或無急性左心功能不全的臨床證據(jù)。診斷與鑒別診斷（3）原發(fā)病和誘因癥狀：在原發(fā)病病程24-48小時出現(xiàn)呼吸急促呼吸困難缺氧體征：吸氣“三凹征”發(fā)紺晚期：支氣管呼吸音（肺實變）、干

6、濕羅音、捻發(fā)音檢查：ARDS與心源性肺水腫的鑒別ARDS與其他非心源性肺水腫的鑒別其他非心源性肺水腫的特點(diǎn)：1.明確的病史，2.肺水腫的癥狀、體征、X線表現(xiàn)出現(xiàn)較快3.治療后消失快，4.低氧血癥不重，吸氧后容易糾正。常見非心源性肺水腫:輸液過量膠滲壓降低(肝硬化,腎病綜合征)復(fù)張后肺水腫(胸腔抽液抽氣過多、過快，抽吸負(fù)壓過大）縱隔腫瘤（壓迫肺靜脈引起肺循環(huán)壓力增加的壓力性肺水腫注意：反復(fù)輸血（免疫炎癥反應(yīng)）、大量輸庫血（廣泛肺微栓塞可能引起ARDS，非單純反應(yīng)。ARDS與急性肺栓塞急性肺栓塞特點(diǎn)：1.病史：DVT、腫瘤、羊水栓塞等病史

7、；2.癥狀：劇烈的胸痛、發(fā)熱3.體征：心動過速、肺部濕羅音、胸膜摩擦音、胸腔積液，P2亢進(jìn)伴分列。4.X線：楔形或圓形陰影5.心電圖：SⅠQⅢTⅢ6.肺動脈強(qiáng)化螺旋CT掃描7.選擇性肺動脈造影8.通氣／灌注掃描ARDS與IPFIPF特點(diǎn):1慢性過程2杵狀指,肺底Velcro羅音，3X線：雙肺線狀、網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀影，晚期蜂窩肺。預(yù)后影響ARDS預(yù)后的因素：1原發(fā)病的影響2對治療的反應(yīng)3肺外器官衰竭的數(shù)目和速度Knaus：三個臟器衰竭持續(xù)＞1周，病死率＞98％；Sloane(1992):＞60歲ARDS，病死率＞75％死亡率在降低：36%（1

8、993）治療（1）無特效的治療方法一般治療：治療原發(fā)病或誘因（首要措施）控制感染糾正休克骨折復(fù)位清創(chuàng)等治療（2）通氣治療：FiO2＞50％，PaO2＜60mmHg,SaO2＜90％，應(yīng)給與機(jī)械通氣。聯(lián)合PE