急危重病人術(shù)后回ppt培訓(xùn)課件

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1、急危重病人術(shù)后回病房危急事件與非危急事件的處理昆明市第一人民醫(yī)院　馬國良一、臨床處理要點·慎于術(shù)前·嚴于術(shù)中·善于術(shù)后二、案例回放1、患者男性，64歲，66kg，在全麻下行胃癌根治術(shù)。術(shù)前常規(guī)化驗，胸片檢查無異常，心電圖提示：ST-T改變。全麻誘導(dǎo)、氣管插管、機控通氣、靜吸復(fù)合麻醉維持平穩(wěn)、手術(shù)歷時2.5小時順利。手術(shù)結(jié)束后10min病人出現(xiàn)微弱自主呼吸，改手控呼吸，間斷口、咽、氣管吸痰。20min吞咽動作恢復(fù)，咳嗽時潮氣量達500ml，測HR84次/mi、BP148/90mmHg，拔除氣管導(dǎo)管。由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和護工共同護送回病房，途中見患者安靜、呼吸幅度弱、回病房給鼻

2、導(dǎo)管吸氧，HR106次、BP140/90min，約6min值班護士發(fā)現(xiàn)病人面部及口唇發(fā)紺，HR、BP均測不清，緊急呼救，待麻醉醫(yī)師到達病房時，患者瞳孔已散大，即刻心肺復(fù)蘇，最終搶救無效。2、分析：·手術(shù)完患者蘇醒延遲，以刺激患者有咳嗽反射，一過性潮氣量達500ml，為患者呼吸恢復(fù)滿意而拔除氣管導(dǎo)管，直接送回病房，必然會發(fā)生危急事件·途中病人安靜，呼吸幅度弱，意識未恢復(fù)，表明仍有麻醉藥殘余作用·患者從手術(shù)室到病房呼吸空氣可致缺氧，低氧血癥·病房護士并非專職特護，由家屬看護，突發(fā)危急事件才去告知，失去搶救時機3、防范與處理：·全麻術(shù)后患者意識未恢復(fù)，不準送回病房，留手術(shù)室或送恢復(fù)

3、室觀察處理·手術(shù)結(jié)束，由巡回護士電話告知病房或恢復(fù)室準備急救設(shè)備和藥品·轉(zhuǎn)運病人期間常規(guī)吸氧和帶急救藥品·患者送回病房常規(guī)由專職護士監(jiān)護30min·接診護士發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常癥狀，給于對癥治療的同時呼救三、危急事件（一）低氧血癥1、急性缺氧：PaO2＜60mmH2O時，可刺激主動脈、頸動脈化學(xué)感受器、反射性興奮呼吸中樞、使呼吸加深加快2、嚴重缺氧：PaO2＜30~24mmH2O時，則出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，呼吸停止3、危險因素·高ASA分級·術(shù)前SPO2低·高齡·男性＞女性·肥胖·吸煙史·合并肺部疾病·手術(shù)部位與手術(shù)時間4、通氣不足·ASAI~Ⅱ級患者術(shù)后不供氧，

4、約50%患者在3小時內(nèi)將發(fā)生低氧血癥·吸入麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)靜藥主要抑制中樞的通氣動力和人體對低氧血癥和高碳酸血癥的反應(yīng)·阿片類藥物的呼吸抑制為呼吸頻率減慢，也有鎮(zhèn)靜作用，仍可喚醒，不能排除通氣不足·術(shù)后早期氣道阻塞常見上呼吸道張力下降和氣道水腫·咽部梗阻多由于舌后墜引起·半清醒患者，由于麻醉藥殘余作用，降低咽部舒張肌的收縮性·急診長時間手術(shù)，傷害性插管，過渡嗆咳和咳嗽都可引起喉水腫·氣管外部的壓迫主要是頭頸部手術(shù)的血腫引起·由于分泌物的原因可以引起喉痙攣·使用肌肉松馳藥外周性呼吸抑制最常見·患者表現(xiàn)為淺呼吸頻率增快5、通氣/血流比例（V/Q）失調(diào)（1）正常時：通氣

5、/血流比例為4L/min與5L/min之比，約為0.8（2）病理情況：·通氣障礙、血流正常、V/Q下降，流經(jīng)該部分的靜脈血，得不到氣體交換，直接入左心、造成生理動靜分流·通氣正常而血流下降，V/Q上升，由于通氣的量超過血流，進入肺泡的部分氣體沒有機會與血流進行換氣，造成無效通氣或稱無效腔效應(yīng)·V/Q失調(diào)的后果是缺氧·臨床常見：肺不張肺水腫肺栓塞（3）吸入FiO2過低（4）貧血（5）低氧血癥的生命征變化·SPO2下降，脈搏血氧儀音調(diào)降低·發(fā)紺·高碳酸血癥·高血壓、低血壓·心動過速、心動過緩（6）處理·保持呼吸道通暢，吸入純氧·首要解決氣道梗阻問題·仔細肺

6、部聽診，發(fā)現(xiàn)并治療肺內(nèi)疾病·排除儀器故障·監(jiān)測血氣·避免血液稀釋或急性貧血·防治低溫·系統(tǒng)回顧病因治療（二）術(shù)后低血壓長時間低血壓對心、腦、腎造成損害危急生命1、常見的原因（1）血容量減少引起的低前負荷·術(shù)中丟失的血液替代不足·術(shù)后出血·尿液丟失·第三間隙失液（2）椎管麻醉的低血壓源于交感神經(jīng)阻滯與血管擴張（3）某些突發(fā)事件、常繼發(fā)嚴重低血壓·心包填塞·張力性氣胸·肺栓塞（4）心功能異常·低鈣血癥輸了大量血液制品肝功能異常構(gòu)椽酸鹽代謝不充分血離子鈣水平很低·心肌梗死·心力衰竭（5）骨科手術(shù)松止血帶后代謝產(chǎn)物和酸中毒（6）敗血癥（7）過敏

7、反應(yīng)（8）血管迷走反射、腹腔鏡氣腹對腹膜的擴張、產(chǎn)生心動過緩和低血壓（9）靜脈回流減少，產(chǎn)婦仰臥綜合征、過度通氣患者2、容量不足的臨床表現(xiàn)·低血壓·心動過速·尿量減少·休克3、容量不足的監(jiān)測（1）簡單測試方法（利用重力增加回心血量）·患者垂頭仰臥位可產(chǎn)生2個單位自體血回輸，血壓上升了表明血容量不足·快速輸入250ml晶體液，血壓上升了，亦表明血容量不足（2）有創(chuàng)監(jiān)測CVP輕度升高說明血容量不足（3）實驗檢測堿剩余堿或血球壓