急性腎衰竭2012ppt培訓(xùn)課件

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1、急性腎功能衰竭定義（Definition）是由各種病因引起的腎功能在短時(shí)間(幾小時(shí)至幾天）內(nèi)急劇地進(jìn)行性下降而出現(xiàn)的臨床綜合征；表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮迅速升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥常伴有少尿或無尿但在非少尿型者，則可無少尿表現(xiàn)病因和分類狹義：急性腎小管壞死（ATN）廣義：腎前性、腎性、腎后性病因和分類分三類：腎前性腎性腎后性指由于各種原因?qū)е掠行аh(huán)血量不足和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致腎灌注下降主要由于腎缺血或腎中毒導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷主要由于急性尿路梗阻導(dǎo)致腎臟濾過功能的下降腎前性（2個(gè)方

2、面）血容量絕對(duì)不足血容量相對(duì)不足（心排出量減少）嘔吐、腹瀉、燒傷、大汗、利尿、出血、大量胸水、腹水嚴(yán)重心衰、血管擴(kuò)張藥應(yīng)用、過敏性休克、感染性休克等腎性-腎實(shí)質(zhì)病變（4個(gè)方面）1.急性腎小管壞死缺血毒素外源性：造影劑、環(huán)孢素、抗生素內(nèi)源性：橫紋肌溶解，溶血，尿酸，漿細(xì)胞病腎性-腎實(shí)質(zhì)病變2.間質(zhì)性腎炎過敏性：主要由藥物引起：青霉素類、磺胺類、消炎痛、苯妥英鈉、干擾素、別呤醇等；感染：細(xì)菌、病毒直接進(jìn)犯腎間質(zhì)、引起腎乳頭炎或腎乳頭壞死；腫瘤浸潤：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病腎性-腎實(shí)質(zhì)病變3.腎血管阻塞腎

3、動(dòng)脈阻塞：粥樣硬化斑塊、血栓、血管炎腎靜脈阻塞：血栓形成、壓迫4.腎小球或腎微血管疾病腎小球腎炎和血管炎溶血性尿毒癥綜合征，血栓性血小板減少性紫癜，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，惡性高血壓腎后性主要由于各種原因?qū)е履蚵饭Ｗ枰?，腎后性ARF的特征是急性尿路梗阻，見于結(jié)石、腫瘤等。急性腎小管壞死（ATN）病因腎缺血：（最常見）出血、失液、大手術(shù)、感染等導(dǎo)致循環(huán)灌注不足，腎血流急驟下降腎中毒：外源性、內(nèi)源性毒素生物毒素：青魚膽、蛇毒、蜂毒、細(xì)菌內(nèi)毒素等化學(xué)毒素：汞、磷化鋅、砷、鉛、四氯化碳、甲醇、乙二醇等藥物：氨基甙類、

4、一代、二代頭孢、兩性酶素、磺胺等抗菌素、農(nóng)藥、麻醉藥、甘露醇等；環(huán)孢素A、造影劑、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿等發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎毒素或腎缺血-再灌注損傷腎缺血、腎毒物腎血液灌流量↓入球小動(dòng)脈收縮腎小球有效濾過壓↓腎小球?yàn)V過率↓少尿腎小管上皮細(xì)胞受損重吸收鈉↓刺激致密斑腎素血管緊張素↑腎小管上皮細(xì)胞壞死尿外滲間質(zhì)水腫管型形成梗阻腎小管損傷學(xué)說心排出量減少腎血流減少循環(huán)血容量減少GFR?尿量?腎缺血血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹入球小動(dòng)脈阻力?RAAS?腎中毒腎小管上皮細(xì)胞損傷致密斑鈉?腎

5、小管上皮細(xì)胞損傷腎缺血與腎中毒相互作用缺血導(dǎo)致細(xì)胞損傷機(jī)理缺血線粒體呼吸?胞漿內(nèi)鈣離子?鈣離子通透性?ATP?細(xì)胞腫脹?鈉離子?Na+-K+ATP酶?細(xì)胞死亡再灌注導(dǎo)致細(xì)胞損傷的機(jī)理缺血再灌注線粒體呼吸?氧自由基?膜損傷細(xì)胞內(nèi)Ca++?ATP??細(xì)胞死亡細(xì)胞腫脹細(xì)胞損傷腎缺血再灌注持續(xù)腎內(nèi)血管收縮外側(cè)髓質(zhì)血管充血外側(cè)髓質(zhì)持續(xù)缺氧細(xì)胞的持續(xù)功能障礙及進(jìn)行性壞死炎癥因子的參與缺血直接使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損缺血通過小管細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)使內(nèi)皮細(xì)胞受損病理肉眼：腎增大而質(zhì)軟，剖面可見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈

6、蒼白色光鏡：腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死。臨床表現(xiàn)包括：原發(fā)疾病ARF引起的代謝紊亂并發(fā)癥分為三期：起始期維持期恢復(fù)期起始期有缺血和腎中毒的病因，但尚無腎實(shí)質(zhì)損傷時(shí)是可逆的。當(dāng)腎小管進(jìn)一步損傷，則GFR突然下降。臨床上AFR綜合征的表現(xiàn)變得明顯，則進(jìn)入維持期。維持期（少尿期）全身并發(fā)癥消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心、嘔吐，腹脹、腹瀉，消化道出血呼吸系統(tǒng)：容量、感染、尿毒癥肺炎循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心力衰竭、肺水腫、心律失常神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、昏迷血液系統(tǒng)：出血傾向、輕度貧血感染：為嚴(yán)重并發(fā)癥多臟器衰竭

7、：死亡率70%水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂1.水過多：高血壓、心力衰竭2.高鉀血癥：最危險(xiǎn)！3.代謝性酸中毒：惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡4.低鈣血癥和高磷血癥5.低鈉血癥：稀釋性、失鈉性維持期（少尿期）恢復(fù)期（多尿期）尿量成倍增加腎功能不能立即恢復(fù)，血BUN、Cr下降易出現(xiàn)脫水、低鈉、低鉀等，仍應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡、并注意預(yù)防感染此期持續(xù)1~3周，但年紀(jì)大者持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：維持期1.輕、中度貧血2.血Cr、BUN???3.血鉀???4.pH下降5.鈉正常或偏低6.血鈣下降，血磷升高實(shí)驗(yàn)室檢查

8、尿液檢查：維持期尿量改變尿常規(guī)：外觀渾濁、尿色深，尿蛋白+~++，中小分子為主，尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞，上皮細(xì)胞管型、顆粒管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等尿比重低，且較固定，多在1.015以下尿滲透壓低，小于350mOsm/kg，尿與血滲透濃度之比小于1.1尿鈉增高，多在20~60mmol/L尿BUN與血BUN之比小于3尿Cr與血Cr之比小于20尿鈉排泄分?jǐn)?shù)大于1，腎衰指數(shù)大于1急性腎小管壞死腎前性急性腎衰竭尿比重<1.015>1.020尿滲透壓（