骨科電子病歷模板

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1、現(xiàn)病史：患者入院前天，因外傷致左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足傷痛、腫脹、畸形、活動困難天，在我院外院急診門診攝片診斷為：“骨折”，予包扎固定后收入我科進(jìn)一步治療?！　』颊甙l(fā)病以來，食欲正常，神志清晰，精神尚可，兩便正常。既往史：患者既往無高血壓病史，無糖尿病病史，無傳染病病史。無青霉素過敏史，無手術(shù)外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個人史：出生于原籍，長期居住于原籍。無吸煙史，無嗜酒史。無疫水接觸史及疫區(qū)久居史，無放射性物質(zhì)及化學(xué)毒物接觸史。已婚，已育。家族史：家人體健。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查一般情況：神清，發(fā)育良好，營

2、養(yǎng)中等，抬（扶）入病房，被動體位。皮膚粘膜無黃染，無皮下出血。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭頸無畸形，無鞏膜黃染，無扁桃體腫大，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。胸部呼吸音清，未聞及干濕羅音，律齊，未聞及病理性雜音。腹平坦，軟，腹部無壓痛，肝、脾未滿意觸及，無腹部腫塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。肛門、直腸與外生殖器未查。脊柱無明顯異常，四肢詳見?？魄闆r。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足腫脹、畸形、壓痛（＋），縱扣痛（＋），左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障礙。左右橈動脈捫及，左右足背動脈

3、捫及，肢端感覺正常。首次病程記錄病史特點(diǎn)(1)患者，男女，歲，因“左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足傷痛、腫脹、畸形、活動困難天”入院。(2)體格檢查：左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足腫脹、畸形、壓痛（＋），縱扣痛（＋），左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障礙。左右橈動脈捫及，左右足背動脈捫及，肢端感覺正常?！　?3)輔助檢查：X線平片：診斷依據(jù)：(1)明確外傷史?！　?2)體格檢查：(3)輔助檢查：X線平片鑒別診斷：1、病理性骨折：患者有明確暴力外傷史，體檢提示局部壓痛明顯，X片檢查可見骨折，但未見明顯骨質(zhì)溶解、破壞等表現(xiàn)，故可與病理性骨

4、折相鑒別。2、骨筋膜室綜合征：患肢腫脹明顯，但疼痛不重，遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺良好，被動牽拉無疼痛，不支持此診斷。診療計劃：(1)完善入院后相關(guān)檢查。(2)術(shù)前抗炎、對癥支持治療。(3)擇期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)病史、查體和術(shù)前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌，經(jīng)組內(nèi)醫(yī)師討論決定明日在腰麻下行左跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，告知手術(shù)風(fēng)險，做好術(shù)前準(zhǔn)備注意事項：注意局部腫脹變化。注意觀察肢端血運(yùn)、感覺、運(yùn)動情況。待腫脹消退后手術(shù)治療。注意骨牽引后護(hù)理，注意肺部情況，注意觀察肢端血運(yùn)、感覺、運(yùn)動情況，做好術(shù)前計劃，整體情況許可下行多處骨折切開復(fù)位內(nèi)

5、固定術(shù)。保持外固定，防止再損傷。注意局部腫脹變化。注意觀察肢端血運(yùn)、感覺、運(yùn)動情況。待腫脹消退后手術(shù)治療。熟悉解剖，防止醫(yī)源性損傷。術(shù)前小結(jié)：患者因“”入院。診斷“”明確，完善相關(guān)術(shù)前檢查，未見明顯的手術(shù)禁忌癥，經(jīng)上級醫(yī)師同意后定于明日在臂叢麻醉腰麻下行“骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)”，有關(guān)手術(shù)的危險性及并發(fā)癥已告之患者及家屬，患者及家屬表示理解、同意手術(shù)并簽字。手術(shù)指征：骨折粉碎，移位明顯，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，屬不穩(wěn)定性骨折，手法復(fù)位及固定困難。無手術(shù)禁忌癥。討論人員：備皮，器械，帶抗生素術(shù)中用。備皮備血備器械頭孢拉啶3g術(shù)前靜滴術(shù)中困難：

6、術(shù)中復(fù)位困難，損傷血管神經(jīng)。防范措施：術(shù)中充分顯露，仔細(xì)操作，注意解剖復(fù)位。備血；術(shù)中充分顯露，仔細(xì)操作，注意盡量解剖復(fù)位；術(shù)中透視。4)護(hù)理要求：二級護(hù)理。觀察肢體腫脹和傷口滲出情況。術(shù)后首次病程：　患者今天在腰麻下行手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中透視骨折復(fù)位良好，術(shù)中失血少，未輸血，約ml，有輸血，輸血ml，無輸血反應(yīng)。術(shù)后透視骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物在位牢靠。術(shù)后安返病房，并給予抗炎補(bǔ)液治療，注意觀察肢體血運(yùn)。術(shù)后第一天：術(shù)后第一天，自述切口疼痛。查體：生命體征平穩(wěn)，切口無紅腫，敷料中等量滲血，引流管通暢在位。處理：繼續(xù)抗炎補(bǔ)液及對癥

7、治療，注意觀察生命體征及切口滲血情況。　　患者一般情況良好，體溫平，傷口少許血性滲出，無紅腫，左上肢稍腫脹。左上肢感覺運(yùn)動良好。予傷口換藥，對癥支持治療。術(shù)后第二天：自述切口疼痛略有緩解。查體：生命體征平穩(wěn)，切口無紅腫，敷料無明顯滲血。處理：換藥，拔出引流管，繼續(xù)抗炎補(bǔ)液及對癥治療，囑病人適度功能鍛煉。注意觀察切口滲血情況。術(shù)后第三天：　　患者一般情況良好，體溫平，左上肢稍腫脹，傷口無明顯滲出，無紅腫，左上肢感覺運(yùn)動良好。予傷口換藥，對癥支持治療。復(fù)查血常規(guī)基本正常。陳云豐副主任醫(yī)師查房，認(rèn)為病情穩(wěn)定，繼觀。出院小結(jié)：患者一般情

8、況良好，無發(fā)熱，手術(shù)切口干凈，無紅腫滲出，右下肢感覺運(yùn)動良好，患者病情穩(wěn)定，患者要求今下午明日出院，經(jīng)上級醫(yī)師同意，予今下午明日出院，囑術(shù)后2周拆線，加強(qiáng)功能鍛煉，定期復(fù)查。檢查結(jié)果：血常規(guī)、凝血功能全套、肝腎功、電解質(zhì)、空腹血糖、乙肝兩對半、丙肝等基本正常。血