重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療

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1、維普資訊http://www.cqvip.com·960·生筮鲞箜期C—hi—nJIntemMed，November2007。V0146．N0．11．標(biāo)準(zhǔn)與討論．重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)ICU患者是侵襲性真菌感染(invasivefungalinfections，多的則是發(fā)生于之前無(wú)免疫抑制基礎(chǔ)疾病的重癥患者，這與IFI)的高發(fā)人群，且IFI正成為導(dǎo)致ICU患者死亡的重要病疾病本身或治療等因素導(dǎo)致的免疫麻痹／免疫功能紊亂因之一。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外有些學(xué)者把IFI稱為侵襲性真菌病有關(guān)。(invasivefungaldisea

2、se，IFD)，對(duì)此尚有爭(zhēng)論。為使重癥醫(yī)與其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特點(diǎn)是其解學(xué)工作者對(duì)IFI有一個(gè)全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥剖生理屏障完整性的破壞。ICU患者往往帶有多種體腔和醫(yī)學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家，依據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床血管內(nèi)的插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更實(shí)踐，制定了重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南，旨多的皮膚、黏膜等解剖生理屏障損害，故使得正常定植于體在指導(dǎo)與規(guī)范我國(guó)ICU醫(yī)生的臨床醫(yī)療實(shí)踐工作。表皮膚和體腔黏膜表面的條件致病真菌以及環(huán)境中的真菌一、ICU患者IFI的流行病學(xué)易于侵入原本無(wú)菌的深部組織與血液。1．

3、ICU患者IFI的發(fā)病率：在過(guò)去的幾十年中ICU患者ICU患者IFI的高危因素主要包括：(1)ICU患者病情危IFI的發(fā)病率不斷升高，占醫(yī)院獲得性感染的8％～15％。重且復(fù)雜；(2)侵入性監(jiān)測(cè)與治療手段的廣泛應(yīng)用；(3)應(yīng)用以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌是IFI廣譜抗菌藥物；(4)常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤最常見(jiàn)的病原菌，分別占91．4％和5．9％。在美國(guó)，念珠菌等基礎(chǔ)疾??；(5)糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛血癥已躍居院內(nèi)血源性感染的第4位。研究顯示，器官移植應(yīng)用；(6)器官移植的廣泛開(kāi)展；(7)腫瘤化’療／放療、HIV感受者真

4、菌感染的發(fā)病率為20％～40％，而AIDS患者發(fā)生真染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；(8)隨著ICU診治水平的不斷菌感染的可能性高達(dá)90％。盡管抗真菌的非藥物治療措施提高，使重癥患者生存時(shí)間與住ICU的時(shí)間延長(zhǎng)。越來(lái)越受到重視，且不斷有新的抗真菌藥物問(wèn)世，但I(xiàn)FI的二、IFI常見(jiàn)病原真菌的特點(diǎn)發(fā)病率仍呈明顯上升趨勢(shì)。引起IFI的病原體可分為兩類(lèi)：真性致病菌與條件致病2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主菌。前者僅由少數(shù)致病菌組成，主要包括組織胞漿菌與球孢要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌為主，其中子菌，它們可侵入正常宿主，也常在免疫功

5、能低下的患者中白念珠菌是最常見(jiàn)的病原菌(占40％～60％)。但近年來(lái)非引起疾病。在免疫功能受損的患者中，由真性致病菌所致的白念珠菌(如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等)感感染常為致命性的。條件致病菌主要包括念珠菌與曲霉，多染的比例在逐漸增加。侵犯免疫功能受損的宿主。念珠菌、曲霉、隱球菌、毛霉是最侵襲性曲霉感染的發(fā)生率亦在逐漸上升，占所有IFI的常見(jiàn)的引起IFI的病原菌。5．9％～12．O％。曲霉多存在于潮濕陰暗且缺乏通風(fēng)的環(huán)境1．致病性念珠菌：念珠菌是最常見(jiàn)的一類(lèi)條件致病菌，中，其孢子飄浮于空氣中易被患者吸入。曲霉屬中最常見(jiàn)的常見(jiàn)的致病性念珠菌(假絲酵母菌

6、)有：白念珠菌、熱帶念珠是煙曲霉、黃曲霉及黑曲霉，焦曲霉與土曲霉較少見(jiàn)。另外，菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、賽多孢霉屬、鐮孢霉屬、接合菌中的根霉屬與毛霉屬的感染葡萄牙念珠菌。率亦有所升高。念珠菌培養(yǎng)產(chǎn)生酵母樣菌落。顯微鏡下，除光滑念珠菌3．ICU患者IFI的病死率：ICU患者IFI的病死率很高，外，大部分念珠菌在玉米吐溫瓊脂培養(yǎng)基上均可產(chǎn)生假菌絲僅次于血液系統(tǒng)腫瘤患者。及芽孢，白念珠菌還可產(chǎn)生厚膜孢子。在37℃血清中培養(yǎng)侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30％～60％，而念珠菌2～3h，可長(zhǎng)出芽管，是重要的實(shí)驗(yàn)室鑒別特征。血癥的粗病死率甚至高達(dá)

7、40％～75％，其中光滑念珠菌和念珠菌廣泛存在于自然界中，大多無(wú)致病性。作為人體熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其他念珠菌。的正常菌群，只有在機(jī)體防御機(jī)制受損時(shí)才會(huì)致病。其毒力盡管ICU患者侵襲性曲霉感染發(fā)生率低，但其病死率由多種因素決定，包括念珠菌與組織的黏附性、念珠菌酵母高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。相一菌絲相的雙相性等，同時(shí)念珠菌感染與機(jī)體防御功能密4．ICU患者IFI的高危因素：在ICU中，IFI除了可發(fā)生切相關(guān)。于存在免疫抑制基礎(chǔ)疾病或接受免疫抑制治療的患者外，更2．致病性曲霉：曲霉為條件致病菌，致病性曲霉的種群主要包括煙曲霉、黃曲霉和

8、土曲霉等。曲霉的鑒定主要