胰腺癌診治的熱點(diǎn)問題

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1、胰腺癌診治的現(xiàn)狀與困境?發(fā)病率逐年上升?具有早期轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特征?早期診斷困難，手術(shù)切除率僅為20％?預(yù)后極差，平均中位生存時(shí)間僅為6個(gè)月，5年總體生存率<1%胰腺癌早期診斷困難?西方國家25%的患者確診前6個(gè)月已有上腹部癥狀,約15%的患者初診后6個(gè)月以上才能確診?北京協(xié)和醫(yī)院確診病例中有50%以上在外院被誤診為胃腸或肝膽疾病,誤診達(dá)3-6個(gè)月?早期胰腺癌的發(fā)現(xiàn)率≤3%提高胰腺癌早期診斷率的途徑?目前條件下發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌非常困難?現(xiàn)實(shí)目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)小胰癌?北京協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn):-提高對早期胰腺癌的警惕性-加強(qiáng)對胰腺癌高危人群監(jiān)測-開辟胰腺癌診治的綠色通道

2、加強(qiáng)對胰腺癌高危人群的監(jiān)測?長期吸煙者?慢性胰腺炎患者?突發(fā)糖尿病患者?有胰腺癌或遺傳性胰腺炎家族史者?年齡大于40歲，有上腹部非特異性不適者?良性病變行遠(yuǎn)端胃大部切除20年以上人群?飲食與職業(yè)因素，如嗜酒或化學(xué)物質(zhì)暴露者開辟胰腺癌診治的綠色通道內(nèi)科廣泛人的群健康宣教醫(yī)生超檢聲驗(yàn)高危人群綠色通道外科病理放射一周內(nèi)胰腺外科可切除手術(shù)治療不可切除綜合治療PET在胰腺癌早期診斷中的應(yīng)用?Rose報(bào)告胰腺癌<2.0cm時(shí)，PET診斷的敏感性為100%，而CT僅為18%?PET可以鑒別胰腺癌與慢性胰腺炎?PET可檢出微小的受侵淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶胰腺癌的PET診

3、斷標(biāo)準(zhǔn)FDG的標(biāo)化攝取率做為診斷標(biāo)準(zhǔn)?胰腺癌SUV>4.0?慢性胰腺炎3.0

4、估?螺旋CT在術(shù)前可切除性評估中具有重要作用?腹腔鏡超聲技術(shù)可以提高胰腺癌的分期及術(shù)前可切除性評估的準(zhǔn)確率術(shù)前可切除性評估---螺旋CT?螺旋CT判斷腫瘤可切除的準(zhǔn)確率約為80%，判斷100%腫瘤不可切除的準(zhǔn)確率可達(dá)100%?北京協(xié)和醫(yī)院采用螺旋CT三維重建技術(shù)將胰腺癌術(shù)前可切除性評估的準(zhǔn)確率提高至91.3％，病例數(shù)已累積600余例，基本取代了血管造影等有創(chuàng)檢查螺旋CT:胰頭癌:胰頭癌:雙管征術(shù)前可切除性評估---MRA正常動(dòng)、靜脈像胰腺癌侵犯門靜脈MRA:門靜脈海綿樣變術(shù)前可切除性評估---腹腔鏡?探查胰周血管受侵情況?探查腹腔臟器受侵情況?探查腹

5、腔淋巴受侵情況?腹腔鏡超聲診斷及活檢?提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確率下列征象提示胰腺癌不可切除?有遠(yuǎn)處器官廣泛轉(zhuǎn)移?腹膜后廣泛淋巴結(jié)腫大?腫塊較大且包繞大血管?有廣泛血管增生或門靜脈及其屬支海綿樣變?腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈顯示不清?血管廣泛狹窄、內(nèi)膜破壞、癌栓形成或管腔閉塞胰腺癌術(shù)前穿刺活檢：NCCN建議?EUS-FNA優(yōu)于CT-FNA?EUS-FNA一次檢查結(jié)果陰性不足以作出診斷，需重復(fù)檢查一次?臨床高度懷疑胰腺癌時(shí)，無需等待病理學(xué)證據(jù)應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除胰腺癌術(shù)前減黃問題：NCCN建議?迄今，前瞻性研究結(jié)果均不支持“術(shù)前減黃可以　降低手術(shù)死亡率”的觀點(diǎn)?

6、建議僅對伴發(fā)膽道感染者或因?yàn)樘厥庠蚴中g(shù)需　延遲的梗阻性黃疸患者施行術(shù)前減黃?對行新輔助治療患者，術(shù)前減黃可能有助于降低圍手術(shù)期的死亡率胰腺癌術(shù)前減黃問題：我們的經(jīng)驗(yàn)?依據(jù)病程、手術(shù)范圍、患者承受力進(jìn)行綜合評估?術(shù)前減黃適用于腫瘤較大、Bil>15mg/dl的病例?主張采用微創(chuàng)技術(shù)減黃－PTCD?。璄NBD　－經(jīng)PTCD或ERCP放置膽道支架胰頭癌根治術(shù)合理的切除范圍???????總膽管以下的膽道和周圍淋巴結(jié)肝總動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)遠(yuǎn)端1/2胃、十二指腸及10cm空腸3.0cm在門靜脈左側(cè)3.0cm處斷胰腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)的軟組織腸系膜及結(jié)腸系膜根

7、部淋巴結(jié)部分后腹膜、脂肪及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)胰頭癌手術(shù)切除的范圍聯(lián)合血管切除的爭議與評價(jià)?血管受侵的病例是否應(yīng)行根治術(shù)仍有爭議:?《AUGIS胰腺癌診治指南》認(rèn)為:對術(shù)前已明確門靜脈受累的患者行切除手術(shù)是不恰當(dāng)?shù)模Ｒ?guī)行聯(lián)合血管切除并不能延長患者的生存時(shí)間----第7屆世界肝膽胰大會(huì).愛丁堡2006.9區(qū)域性淋巴結(jié)廓清的爭議與評價(jià)?對區(qū)域性淋巴結(jié)廓清的療效仍存有爭議?薈萃分析的結(jié)果表明區(qū)域性淋巴結(jié)廓清并不能延長患者的生存時(shí)間?NCCN認(rèn)為區(qū)域性淋巴結(jié)廓清不應(yīng)作為根治性手術(shù)的常規(guī)步驟----第7屆世界肝膽胰大會(huì).愛丁堡2006.9關(guān)于殘胰吻合方式的爭議與

8、評價(jià)?循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：胰-空腸、胰-胃吻合在胰瘺發(fā)生率方面并無差異?胰-空腸端端、端側(cè)或胰管-黏膜等吻合方