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1、胰腺癌診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組2007．7為提高胰腺癌病人的療效，便于交流和總結(jié)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定了“胰腺癌診治指南”征求意見(jiàn)稿，并在2004年和2006年召開的兩次全國(guó)胰腺外科研討會(huì)上廣泛征求意見(jiàn)。根據(jù)反饋意見(jiàn)，進(jìn)行了修訂和完善，形成目前的“胰腺癌診治指南”，現(xiàn)予發(fā)布，希望在臨床實(shí)踐中不斷加以完善，以此提高我國(guó)胰腺癌的診治水平。一、??前言隨著普通外科的發(fā)展，胰腺癌的外科治療越來(lái)越被重視，胰十二指腸切除術(shù)已在各級(jí)醫(yī)院得到開展，然而胰腺癌療效并不滿意，手術(shù)方式以及圍手術(shù)期的治療尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)
2、準(zhǔn)。為了規(guī)范手術(shù)方式，提高胰腺癌病人的療效，便于今后的交流和總結(jié)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定了“胰腺癌診治指南”，希望為提高我國(guó)胰腺癌治療的整體水平作出貢獻(xiàn)。二、??胰腺癌的診斷與鑒別診斷1．??高危人群（1）年齡大于40歲，有上腹部非特異性不適；（2）有胰腺癌家族史；（3）突發(fā)糖尿病患者，特別是不典型糖尿病，年齡在60歲以上，缺乏家族史，無(wú)肥胖，很快形成胰島素抵抗者。40％的胰腺癌患者在確診時(shí)伴有糖尿?。唬?）慢性胰腺炎患者，目前認(rèn)為慢性胰腺炎在小部分病人中是一個(gè)重要的癌前病變，特別是慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰
3、腺炎；（5）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤亦屬癌前病變；（6）患有家族性腺瘤息肉病者；（7）良性病變行遠(yuǎn)端胃大部切除者，特別是術(shù)后20年以上的人群；(8)胰腺癌的高危因素有長(zhǎng)期吸煙、大量飲酒，以及長(zhǎng)期接觸有害化學(xué)物質(zhì)等。2．??現(xiàn)有診斷方法的選擇胰腺癌的主要癥狀包括消化不良、惡心、體重減輕、黃疸、脂肪瀉、疼痛和抑郁。對(duì)臨床上懷疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，應(yīng)首選無(wú)創(chuàng)性檢查手段進(jìn)行篩查，如B超、動(dòng)態(tài)螺旋CT和血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物等。腫瘤標(biāo)記物的聯(lián)合檢測(cè)并與影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合，可提高陽(yáng)性率，有助于胰腺癌的診斷和鑒別診斷。3．??腫瘤相關(guān)抗
4、原CA19-9水平>100U/ml診斷胰腺癌的準(zhǔn)確性大于90%。CA19-9同樣可用來(lái)判斷預(yù)后及治療過(guò)程監(jiān)測(cè)。CA19-9通常表達(dá)于胰腺和肝膽疾病及其它許多惡性腫瘤，雖然它不是腫瘤特異性的，但是CA19-9的上升水平對(duì)于胰腺癌與胰腺炎性疾病的鑒別很有幫助，而且CA19-9水平的持續(xù)下降與手術(shù)或化療后的胰腺癌患者的生存期有關(guān)。4．??病理診斷術(shù)前可以進(jìn)行ERCP胰管細(xì)胞刷片或活檢；超聲內(nèi)鏡（首選）或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢；術(shù)中切割針(corebiopsy)穿刺活檢。不強(qiáng)求施行手術(shù)切除前必須獲得惡性（陽(yáng)性）的活檢證據(jù)。但是新
5、輔助化療前應(yīng)有組織學(xué)診斷。5．??腹腔鏡檢查在胰腺癌診斷和分期中，腹腔鏡檢查是一種有效的手段。它可以發(fā)現(xiàn)CT遺漏的腹膜種植轉(zhuǎn)移與肝臟轉(zhuǎn)移情況。對(duì)于勉強(qiáng)可切除的病變或預(yù)后因素較差者（CA19-9顯著升高、原發(fā)病灶大及胰體尾部癌等），建議在有條件的醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡檢查并附加分期。6．??胰腺癌分期國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國(guó)腫瘤聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）于2002年公布了第6版TNM分期系統(tǒng)，目前已得到廣泛的認(rèn)可，詳細(xì)內(nèi)容如下。UICC/AJCCTNM分期系統(tǒng)T－原發(fā)腫瘤??M－遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Tx不能測(cè)到原發(fā)腫瘤T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis
6、原位癌T1腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cmT2腫瘤局限于胰腺，最大徑＞2cmT3腫瘤擴(kuò)展至胰腺外，但未累及腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈T4??腫瘤侵犯腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈Mx?不能測(cè)到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0?M0IIA期T3??N0M0IIB期T1T2T3N1M0III期T4任何NM0IV期??任何T任何NM1N－區(qū)域淋巴結(jié)????????Nx不能測(cè)到區(qū)域淋巴結(jié)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1??區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*經(jīng)CT測(cè)量（最大徑），或切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)分析三、??治療1．
7、術(shù)前膽汁引流圍手術(shù)期減黃手術(shù)的效果存在爭(zhēng)議。因此，不強(qiáng)調(diào)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前膽汁引流。但對(duì)由于營(yíng)養(yǎng)不良，膿毒血癥，合并癥以及新輔助化療必須延期外科手術(shù)的病人可行內(nèi)，外引流。2．術(shù)前可切除性的評(píng)估1)??可以切除頭/體/尾部①??無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移②??腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪清晰光整③??腸系膜上靜脈/門靜脈通暢無(wú)侵潤(rùn)2)??可能切除頭/體部①??單純的腸系膜上靜脈/門靜脈侵犯②??腫瘤鄰近腸系膜上動(dòng)脈③??腫瘤包繞胃十二指腸動(dòng)脈④??腫瘤單純地包繞下腔靜脈⑤??腸系膜上靜脈閉塞，但近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)的靜脈通暢。⑥??結(jié)腸和結(jié)腸系膜侵犯尾部①?
8、?腎上腺，結(jié)腸或結(jié)腸系膜，或腎臟侵犯②??手術(shù)前胰周淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性3)??不可切除頭部①??遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腹腔干和/或主動(dòng)脈旁）②??腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干的包繞③??腸系膜上靜脈/門靜脈閉塞④??主動(dòng)脈、下腔靜脈的侵犯或包繞⑤??橫結(jié)腸系膜以下的腸系膜上靜脈侵犯體部①??遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腹腔
