胰腺癌診治指.doc

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1、胰腺癌診治指南中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組2007．7為提高胰腺癌病人的療效，便于交流和總結，中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定了“胰腺癌診治指南”征求意見稿，并在2004年和2006年召開的兩次全國胰腺外科研討會上廣泛征求意見。根據(jù)反饋意見，進行了修訂和完善，形成目前的“胰腺癌診治指南”，現(xiàn)予發(fā)布，希望在臨床實踐中不斷加以完善，以此提高我國胰腺癌的診治水平。一、??前言隨著普通外科的發(fā)展，胰腺癌的外科治療越來越被重視，胰十二指腸切除術已在各級醫(yī)院得到開展，然而胰腺癌療效并不滿意，手術方式以及圍手術期的治療尚無統(tǒng)一的標

2、準。為了規(guī)范手術方式，提高胰腺癌病人的療效，便于今后的交流和總結，中華醫(yī)學會外科分會胰腺外科學組制定了“胰腺癌診治指南”，希望為提高我國胰腺癌治療的整體水平作出貢獻。二、??胰腺癌的診斷與鑒別診斷1．??高危人群（1）年齡大于40歲，有上腹部非特異性不適；（2）有胰腺癌家族史；（3）突發(fā)糖尿病患者，特別是不典型糖尿病，年齡在60歲以上，缺乏家族史，無肥胖，很快形成胰島素抵抗者。40％的胰腺癌患者在確診時伴有糖尿??；（4）慢性胰腺炎患者，目前認為慢性胰腺炎在小部分病人中是一個重要的癌前病變，特別是慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰

3、腺炎；（5）導管內乳頭狀粘液瘤亦屬癌前病變；（6）患有家族性腺瘤息肉病者；（7）良性病變行遠端胃大部切除者，特別是術后20年以上的人群；(8)胰腺癌的高危因素有長期吸煙、大量飲酒，以及長期接觸有害化學物質等。2．??現(xiàn)有診斷方法的選擇胰腺癌的主要癥狀包括消化不良、惡心、體重減輕、黃疸、脂肪瀉、疼痛和抑郁。對臨床上懷疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，應首選無創(chuàng)性檢查手段進行篩查，如B超、動態(tài)螺旋CT和血清學腫瘤標記物等。腫瘤標記物的聯(lián)合檢測并與影像學檢查結果相結合，可提高陽性率，有助于胰腺癌的診斷和鑒別診斷。3．??腫瘤相關抗

4、原CA19-9水平>100U/ml診斷胰腺癌的準確性大于90%。CA19-9同樣可用來判斷預后及治療過程監(jiān)測。CA19-9通常表達于胰腺和肝膽疾病及其它許多惡性腫瘤，雖然它不是腫瘤特異性的，但是CA19-9的上升水平對于胰腺癌與胰腺炎性疾病的鑒別很有幫助，而且CA19-9水平的持續(xù)下降與手術或化療后的胰腺癌患者的生存期有關。4．??病理診斷術前可以進行ERCP胰管細胞刷片或活檢；超聲內鏡（首選）或CT引導下經(jīng)皮細針穿刺活檢；術中切割針(corebiopsy)穿刺活檢。不強求施行手術切除前必須獲得惡性（陽性）的活檢證據(jù)。但是新

5、輔助化療前應有組織學診斷。5．??腹腔鏡檢查在胰腺癌診斷和分期中，腹腔鏡檢查是一種有效的手段。它可以發(fā)現(xiàn)CT遺漏的腹膜種植轉移與肝臟轉移情況。對于勉強可切除的病變或預后因素較差者（CA19-9顯著升高、原發(fā)病灶大及胰體尾部癌等），建議在有條件的醫(yī)院進行腹腔鏡檢查并附加分期。6．??胰腺癌分期國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國腫瘤聯(lián)合委員會（AJCC）于2002年公布了第6版TNM分期系統(tǒng)，目前已得到廣泛的認可，詳細內容如下。UICC/AJCCTNM分期系統(tǒng)T－原發(fā)腫瘤??M－遠處轉移Tx不能測到原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis

6、原位癌T1腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cmT2腫瘤局限于胰腺，最大徑＞2cmT3腫瘤擴展至胰腺外，但未累及腹腔動脈和腸系膜上動脈T4??腫瘤侵犯腹腔動脈和腸系膜上動脈Mx?不能測到遠處轉移M0無遠處轉移M1?遠處轉移分期0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0?M0IIA期T3??N0M0IIB期T1T2T3N1M0III期T4任何NM0IV期??任何T任何NM1N－區(qū)域淋巴結????????Nx不能測到區(qū)域淋巴結N0無區(qū)域淋巴結轉移N1??區(qū)域淋巴結轉移*經(jīng)CT測量（最大徑），或切除標本經(jīng)病理學分析三、??治療1．

7、術前膽汁引流圍手術期減黃手術的效果存在爭議。因此，不強調常規(guī)進行術前膽汁引流。但對由于營養(yǎng)不良，膿毒血癥，合并癥以及新輔助化療必須延期外科手術的病人可行內，外引流。2．術前可切除性的評估1)??可以切除頭/體/尾部①??無遠處轉移②??腹腔干和腸系膜上動脈周圍脂肪清晰光整③??腸系膜上靜脈/門靜脈通暢無侵潤2)??可能切除頭/體部①??單純的腸系膜上靜脈/門靜脈侵犯②??腫瘤鄰近腸系膜上動脈③??腫瘤包繞胃十二指腸動脈④??腫瘤單純地包繞下腔靜脈⑤??腸系膜上靜脈閉塞，但近側和遠側的靜脈通暢。⑥??結腸和結腸系膜侵犯尾部①?

8、?腎上腺，結腸或結腸系膜，或腎臟侵犯②??手術前胰周淋巴結活檢陽性3)??不可切除頭部①??遠處轉移（包括腹腔干和/或主動脈旁）②??腸系膜上動脈、腹腔干的包繞③??腸系膜上靜脈/門靜脈閉塞④??主動脈、下腔靜脈的侵犯或包繞⑤??橫結腸系膜以下的腸系膜上靜脈侵犯體部①??遠處轉移（包括腹腔