心電圖st段讀圖四步法(1)

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1、心電圖ST段讀圖四步法2015-10-2110:40來源：丁香園作者：四葉蟲字體大小-

2、+即使對(duì)于心血管?？漆t(yī)生，心電圖學(xué)也是一門較難掌握的獨(dú)立知識(shí)體系。對(duì)心肌缺血ST段的研判是心電圖學(xué)最為重要的知識(shí)點(diǎn)之一，不但心內(nèi)科醫(yī)生要掌握，其它?？频尼t(yī)生也需要熟悉。下面結(jié)合我的個(gè)人體會(huì)復(fù)習(xí)一下ST段研判流程，分為四步。一、確定等電位線（基線）我們都知道ST段的改變要和心電圖上的等電位做比較，那么等電位線在哪里？不用費(fèi)心的去尋找，因?yàn)樾碾妶D等電位線實(shí)際上并不專指那一段。等電位線是一個(gè)抽象的定義，有點(diǎn)類似于海平面的概念。通俗的理解就是絕大多數(shù)心肌細(xì)

3、胞處于靜息狀態(tài)時(shí)在心電圖上描記的理想線段。一個(gè)心肌細(xì)胞除極和復(fù)極的動(dòng)作電位的電流很微弱，心電圖探測(cè)不到。我國(guó)有10多億人口，心臟大約也有十多億個(gè)心肌細(xì)胞，其中心室的心肌細(xì)胞數(shù)量占到90%以上。當(dāng)竇房結(jié)的沖動(dòng)經(jīng)房室結(jié)、左右束支、浦肯野纖維傳導(dǎo)到心室，這十多億個(gè)心室的心肌細(xì)胞在很短的時(shí)間內(nèi)（大約110ms）共同除極，它們釋放總電流形成高而窄的QRS波。然后它們一起開始午休。好比在中午12點(diǎn)到2點(diǎn)，這十多億個(gè)心肌細(xì)胞一起進(jìn)入動(dòng)作電位2時(shí)相的平臺(tái)期，一起睡午覺，這一段叫ST段，正常情況下探測(cè)不到電流。下午這些心肌細(xì)胞又一起開始工作，也就是復(fù)極

4、。這十多億個(gè)心肌細(xì)胞共同復(fù)極形成了T波?？偸怯行┘?xì)胞早一些工作或晚一些休息，所以在T波有起點(diǎn)、高點(diǎn)、終點(diǎn)，形狀像一個(gè)倒扣的鐘形。夜里12點(diǎn)到第二天凌晨6點(diǎn)絕大多數(shù)人是在休息的，盡管總有少部分人喜歡開夜車，但對(duì)全局不會(huì)產(chǎn)生什么影響，這一段叫TP段，也應(yīng)該是探測(cè)不到電流的。那么在正常的心電圖上，哪一些時(shí)間段處于等電位狀態(tài)呢？很明顯有三段：TP段、ST段和PR段，這三段時(shí)間絕大多數(shù)心肌細(xì)胞都在休息，正常情況下應(yīng)該在等電位線上。另外，我們很容易理解P波的起點(diǎn)和下一個(gè)P波起點(diǎn)組成的連線PP連線；QRS波的起點(diǎn)和下一個(gè)QRS波起點(diǎn)組成的連線QQ連

5、線在正常情況下也處于等電位線高度。這樣我們可以找到5條線段處于等電位線上。既然ST段發(fā)生了改變，那么可以拿來與之比較的等電位線只剩下四段。我們首先選擇TP段，這個(gè)很容易理解，晚上睡覺時(shí)間最長(zhǎng)，又相對(duì)穩(wěn)定。但是TP段是我們正常人的心率儲(chǔ)備時(shí)間，當(dāng)心率增快時(shí)TP段經(jīng)常會(huì)變短甚至消失，這個(gè)時(shí)候我們拿哪一段做替代呢？如果TP段消失，自然我們也就不能準(zhǔn)確定位P波的起點(diǎn)了，所以PP連線出競(jìng)爭(zhēng)?？蛇x擇只有兩段PR段，和QQ連線。等等，眼尖的讀者可能考慮到了，前面沒有介紹PR段，既然心室肌細(xì)胞們一起除極形成QRS波，而后一起復(fù)極形成T波，那么心房肌細(xì)

6、胞一起除極形成P波，它們是不是也要一起復(fù)極呢？完全正確，心房肌復(fù)極會(huì)形成Ｔａ波，有時(shí)會(huì)影響PR段甚至是QRS波的基線，只不過它們大多數(shù)情況下很微弱，不會(huì)造成太明顯影響，所以勉強(qiáng)算它合格。所以一般來說我們先選擇QQ連線，而后才是用PR段作為與ST段比較的等電位線。我們可以借助第一張圖復(fù)習(xí)一下心電圖各部分名稱。二、選擇ST段測(cè)量點(diǎn)選擇好了等電位線，那么下一個(gè)問題：我們?nèi)绾芜x擇ST段。ST段抬高和壓低并不一定都是水平的，在壓低的時(shí)候它可以呈水平狀，也可以呈下斜狀和上斜狀，甚至可能是弧形的。ST段上抬的時(shí)候形狀更加多變，可以呈水平上抬、弓背向

7、上抬高、弓背向下抬高，有時(shí)候干脆和T波融合在一起找不到ST段了。所以你要把ST段想象成老老實(shí)實(shí)的一個(gè)水平線段那就錯(cuò)了，我們甚至可以用多姿多彩來形容它們。第二張圖展示的就是這些多姿多彩的ST段。既然ST段這么不規(guī)則，那我們?nèi)绾文盟偷入娢痪€作比較？這樣看來，我們界定ST段高度只能取ST段某一個(gè)點(diǎn)，而不是取一條線。拿約定俗稱的這一點(diǎn)替代ST段高度和等電位線作比較，只有這樣才比較統(tǒng)一，不至于形成各種各樣的研判結(jié)果。那么這一點(diǎn)該取在ST段的什么位置呢？一般是取J點(diǎn)后0.08S的那個(gè)位置。當(dāng)心率增快時(shí)，ST段也會(huì)隨之變短，這個(gè)時(shí)候取J點(diǎn)后0.0

8、6S的那個(gè)點(diǎn)比較合適。J點(diǎn)是在心電圖上QRS波群與ST段交界處一個(gè)突發(fā)性的轉(zhuǎn)折點(diǎn)（圖1），它標(biāo)志著心室除極的結(jié)束。三、異常的ST段改變確定了等電位線和ST段測(cè)量點(diǎn)，我們就可以測(cè)定各個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)ST段的改變幅度，下一步就可以對(duì)ST段的改變進(jìn)行判定，但不是所有ST段改變都是異常的。臨床實(shí)踐上對(duì)于ST段下移不超過0.1mV（1mm）是可以認(rèn)為大致正常（更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)下移不超過0.05mV，但在臨床實(shí)踐上判別有一定困難）。對(duì)于ST段抬高稍稍有些復(fù)雜，簡(jiǎn)單一些理解對(duì)于V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)抬高0.25mV以內(nèi)可以認(rèn)為是正常的，而其它胸導(dǎo)聯(lián)抬高

9、不應(yīng)超過0.1mV。當(dāng)然這是一個(gè)簡(jiǎn)便的記憶方法，實(shí)際上它還要考慮年齡、性別等因素，如果大家有興趣了解更為詳細(xì)的指標(biāo)可以參看《2012全球心梗統(tǒng)一定義》。相鄰兩導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)超過上述正常的ST段壓低和抬高范圍，都屬于非生理