公益財団法人がん研究會3頁

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1、編：がん研広報委員會公益財団法人がん研究會　撮影?取材の申請?許可ルールと規(guī)約書について取材申請のお問い合わせをいただきましてありがとうございます。下記のルールに従い、取材撮影申請を受け付けます。以下の場合の撮影取材をされる方やメディアの方に対して申請書記入をお願いしております。（１）新聞?雑誌?本のインタビューに伴う、がん研究會內(nèi)の施設(shè)利用または施設(shè)の撮影取材（２）ＴＶ?ラジオ出演に伴う、がん研究會內(nèi)の施設(shè)利用または施設(shè)の撮影取材（３）本の出版に伴う、がん研究會內(nèi)の施設(shè)利用または施設(shè)の撮影取材（４）上

2、記いかんに関わらず、撮影によるがん研內(nèi)の施設(shè)利用または施設(shè)の撮影取材先ず下記の規(guī)約書をお読み頂き、ご同意いただける場合に署名をお願いいたします。公益財団法人がん研究會　宛當(dāng)會の撮影取材をおこなう報道各位撮影取材規(guī)約書下記の規(guī)約に同意の上、取材申し込みをいたします。記１．個人情報保護法のもと、患者さんのプライバシーに配慮し、貴院內(nèi)にて撮影をいたします。また、この規(guī)約書の署名をもって、貴院の個人情報保護に関する誓約書にも同意することとし、それを順守します。２．公開後に生じたあらゆる問題は、その対応に誠意をも

3、って臨みます。３．放映?掲載された、完成物1部ないしDVD/CD1枚を必ず下記宛まで送付することを同意します。４．放映?発刊日を前もってお知らせいたします。５．貴院で撮影された映像、寫真に関して、許可された目的以外に貴會の許可無く流用いたしません。以上、約束いたします。署名　　　　　　　　　　　　　　　　印提出先：公益財団法人がん研究會　広報部広報課（擔(dān)當(dāng)：広報課本山）〒135-8550　東京都江東區(qū)有明3－8－31TEL：03-3570-0397、FAX：03-3520-0141、E-mail：kou

4、houka@jfcr.or.jp以上がん研究會撮影許可申請書【申込者記入欄】申込日平成　　　　年　　　　月　　　　日（　?。﹪怏w名(會社名)申込者氏名連絡(luò)先(內(nèi)線等)【撮影取材內(nèi)容】希望日時第1希望平成　　　　年　　　　月　　　　日（　?。　　。骸　　　　　　。旱?希望平成　　　　年　　　　月　　　　日（　?。　　。骸　　　　　　。捍橛?取材目的撮影?取材対象者撮影?取材內(nèi)容撮影?取材者(団體?會社名?氏名等)　　　　同行者數(shù)　　　　　　　　名　がん研究會の二次使用可能　　　　　不可條件付で可能

5、（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。┓潘?発刊日平成　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　：　　　　　～　　　　?。悍潘头M名出版物名放送局?出版社擔(dān)當(dāng)者　　　提出先：公益財団法人がん研究會広報部広報課　宛　〒135-8550　東京都江東區(qū)有明3－8－31TEL：03-3570-0397、FAX：03-3520-0141、E-mail：kouhouka@jfcr.or.jp＊撮影後、完成物1部ないしDVD/CD1枚を必ずがん研究會広報課までご送付願います。N個人

6、情報の保護に関する誓約書公益財団法人がん研究會有明病院病院　長　殿私は、がん研有明病院におけるあらゆる活動において、患者さんの個人情報の保護に関する院內(nèi)規(guī)則を十分に理解し、これを遵守いたします。私は、病院內(nèi)での活動中はもちろん、その後においても、職務(wù)上知り得た患者さんの個人情報を、正當(dāng)な事由なく第三者に漏らしません。以上、誠実に遵守することを誓います?！　　　　　∧辍　　　≡隆　∪铡　　　　　　　　　　　　　　　　　　∽∷　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?/p>

7、　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印