護(hù)理文書規(guī)范

《護(hù)理文書規(guī)范》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、魯衛(wèi)醫(yī)字〔2010〕131號關(guān)于印發(fā)《山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）》的通知各市衛(wèi)生局，大企業(yè)衛(wèi)生處，?。ú浚籴t(yī)療機(jī)構(gòu)：根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）精神，為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，我廳組織專家對今年3月25日印發(fā)的《山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（試行）》進(jìn)行了修訂，現(xiàn)將《山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵

2、照執(zhí)行。二〇一〇年九月八日-10-山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號）、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）的要求，切實(shí)減輕護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告。

3、現(xiàn)將現(xiàn)將有關(guān)要求和格式通知如下：一、體溫單（格式見附件1）體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。㈠體溫單的書寫要求1.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰，均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。2.在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式

4、填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。-10-除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。3.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4.體溫單34℃以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。5.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。6.手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：

5、第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。7.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上（或護(hù)理記錄單），其外出期間，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。8.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫相連。㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1.體溫的記錄⑴體溫曲

6、線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。⑵降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“○”-10-表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。⑷體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號“√”。⑸常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00

7、、15:00）。新入院病人，即時(shí)測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。⑹發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時(shí)測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。2.脈搏的記錄⑴脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。3.

8、呼吸的記錄⑴呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。-10-RR⑵使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫，不寫次數(shù)。4.大便的記錄⑴應(yīng)在15:00測試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素