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1、1/212012+HRS-EHRA-ECAS+心房顫動導管消融和手術治療專家共識解讀北京安貞醫(yī)院馬長生www.medlive.cn2/21心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一。近十余年，導管和外科消融治療房顫取得了較大進展，已成為心律失常領域臨床實踐和研究的重點。隨著對房顫機制認識的不斷深入以及大量導管和外科消融相關臨床研究結果的公布，美國心律學會（HeartRhythmSociety，HRS）/歐洲心律學會（EuropeanHeartRhythmAssociation，EHRA）/歐洲心律協(xié)會
2、（EuropeanCardiacArrhythmiaSociety，ECAS）協(xié)同美國心臟病學會（AmericanCollegeofCardiology，ACC）及美國心臟協(xié)會（AmericanHeartAssociation，AHA）聯(lián)合組織了全球46名在房顫機制研究、導管消融和外科治療方面成就突出的專家共同撰寫了《房顫導管和外科消融專家共識》（以下簡稱《共識》）并于近期發(fā)表[1]。該《共識》是2007年專家《共識》[2]的延續(xù)，并根據(jù)臨床實踐及相關的循證醫(yī)學證據(jù)進行了較為全面的更新。本文重點解讀《共
3、識》中與臨床實踐密切相關的部分內(nèi)容。www.medlive.cn3/21一、房顫的分類本《共識》除仍將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫三類外，對陣發(fā)性和持續(xù)性房顫的定義略作修訂：把房顫發(fā)作48小時內(nèi)行藥物或電復律終止的歸入陣發(fā)性房顫，已發(fā)作48小時但未超過7天行藥物或電復律終止的歸為持續(xù)性房顫。具體到某一患者可能同時符合陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫的診斷，在這種情況下應根據(jù)近6個月的主要表現(xiàn)類型作出診斷。二、導管和外科消融適應證參照2006年ACC/AHA/ESC（歐洲心臟病學會）房顫指南，《共
4、識》首次在適應證部分采用推薦級別和證據(jù)水平的分級，相關推薦的級別分為Ⅰ、Ⅱ（Ⅱa、Ⅱb）、Ⅲ類，證據(jù)水平分為A、B、C三個級別，含義與指南相同，表明在適應證選擇方面由總結專家經(jīng)驗和意見轉為更多的根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)。與2007年相比，《共識》中導管消融在房顫治www.medlive.cn4/21療中的地位明顯提升。對于抗心律失常藥物治療無效、有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫“推薦”行導管消融，抗心律失常藥物治療無效持續(xù)性房顫導管消融治療是合理的。盡管2007年《共識》中也提到在極少數(shù)情況下www.medlive.cn
5、5/21導管消融可以作為一線治療，但總體還是作為二線治療用于房顫患者。新《共識》則提出導管消融可以作為部分陣發(fā)性房顫的初始治療，進一步確定了其作為一線治療的地位。目前一些有經(jīng)驗的中心已將導管消融用于左心房明顯增大、有器質性心臟病或心力衰竭的房顫患者，病例類型也由陣發(fā)性房顫擴展到持續(xù)性房顫。至于外科消融，《共識》認為抗心律失常藥物治療無效或無法耐受、有明顯癥狀的陣發(fā)性、持續(xù)性和長程持續(xù)性房顫患者在心臟外科手術的同時行消融術是合理的，或是未行抗心律失常治療的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫，也可在心臟外科手術的同時行消融
6、術（Ⅱa，C）。鑒于風險獲益和患者心理承受程度等因素的影響，本《共識》對行外科消融術單純治療房顫采取了較為謹慎的態(tài)度，對于抗心律失常藥物治療無效或無法耐受且癥狀明顯者可考慮（Ⅱb，C），但不建議作為初始治療（Ⅲ，C）?！豆沧R》同時也指出臨床實踐中需充分考慮以www.medlive.cn6/21下方面：（1）適應證僅適用于經(jīng)驗豐富的電生理中心和術者，術者的理論修養(yǎng)和經(jīng)驗對消融成功率和并發(fā)癥發(fā)生率都有影響。考慮到房顫消融的復雜性和危險性，新《共識》在術者培訓方面更是提出了具體原則和內(nèi)容，包括：①如何選擇合適
7、的患者；②熟悉心房及其鄰近結構的解剖；③掌握房顫消融策略的基本概念；④技術能力的訓練；⑤預防、及時識別和處理并發(fā)癥；⑥長期規(guī)范的隨訪和管理；（2）是否考慮消融治療目前主要是基于房顫的類型和抗心律失常藥治療情況，但還要充分考慮患者的臨床和心臟影像學特征，如伴發(fā)心血管疾病的嚴重程度、左心房大小、癥狀的嚴重程度和房顫的病史等；（3）患者的意愿；（4）抗心律失常藥物仍處于重要地位，對每位患者需慎重衡量藥物治療或導管消融治療策略的風險獲益比。www.medlive.cn7/21三、導管消融術式和消融終點從早期模仿
8、外科迷宮手術徑線到以肺靜脈為主要干預靶區(qū)，再到全球各大電生理中心逐步形成各具特色的消融術式，方法學的革命最終帶來了房顫導管消融的快速發(fā)展。目前，陣發(fā)性房顫環(huán)肺靜脈消融并實現(xiàn)肺靜脈電隔離為終點的消融策略已為各電生理中心所接受，消融成功率也接近一致。而對于非陣發(fā)性房顫而言，僅行環(huán)肺靜脈消融是不夠的，絕大多數(shù)患者還需要同時行左心房基質改良?，F(xiàn)階段，非陣發(fā)性房顫的基質改良包括心房線性消融、復雜碎裂電位消融、針對主頻部位的消融、針對心房外膜神經(jīng)叢富集
