誤診原因分析

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1、首都醫(yī)科大附屬北京朝陽醫(yī)院　陳清　寫在課前的話近些年來，各種醫(yī)療糾紛層出不窮，其中，不發(fā)由誤診而引發(fā)的案例。通過此課件的學(xué)習(xí)，使學(xué)員對(duì)導(dǎo)致誤診的各種因素有一個(gè)深入的認(rèn)識(shí)，以使學(xué)員能夠在實(shí)際工作中盡量避免誤診的發(fā)生。一、誤診的客觀原因（1）對(duì)象的復(fù)雜性（2）時(shí)間的緊迫性（3）資料的不完備性（4）診斷的概然性二、誤診的主觀原因1、主觀因素：（1）資料收集不完整、不確切（2）臨床觀察不細(xì)致（3）檢驗(yàn)結(jié)果的誤差（4）先入為主、主觀臆斷。貫性思維（5）醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)等2、醫(yī)生的素質(zhì)：有的醫(yī)生將學(xué)歷、資格、名譽(yù)、地位等當(dāng)成

2、資本，在工作中往往表現(xiàn)出自己的經(jīng)驗(yàn)多，學(xué)問深，水平高，聽不進(jìn)同事、下級(jí)醫(yī)生和護(hù)理人員的意見，對(duì)病人的某些見解更是不屑一顧，固執(zhí)己見。三、影響診斷的不確定性因素（1）醫(yī)生的素質(zhì)為了救治病人，醫(yī)生在取得臨床資料的基礎(chǔ)上，必須迅速及時(shí)地做出診斷。而疾病的多變性、個(gè)體的差異性和醫(yī)生的認(rèn)識(shí)手段、知識(shí)經(jīng)驗(yàn)積累方面的局限性都可能使診斷具有一定的不確定性。（2）不確定性因素①臨床資料的錯(cuò)誤②臨床資料的模糊和解釋的多樣性③臨床信息和疾病表現(xiàn)間的關(guān)系的不確定性④治療效果的不確定性（1）臨床資料的錯(cuò)誤從病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查中收集資料時(shí)易發(fā)生錯(cuò)

3、誤，或觀察、或記錄、或儀器故障、或病人弄錯(cuò)數(shù)據(jù)，這意味著每一份資料都存在著不確定因素。???醫(yī)療工作中，在疾病是多變性、個(gè)體的差異性、醫(yī)生認(rèn)識(shí)手段和知識(shí)經(jīng)驗(yàn)累積的局限性共同存在的情況下，如何識(shí)別各種可能導(dǎo)致誤診發(fā)生的因素，客服診斷的不確定性，正確判斷患者的實(shí)際病情，做出正確臨床診斷？?病例1：患者男，76歲，主因“雙下肢乏力3年，加重5天”入院。患者就診于我院診斷為“腦梗塞”，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，于入院前5天，無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力加重?；颊咦园l(fā)病以來，神清，精神可，大便干燥，小便正常；高血壓病史30余年，最高190/1

4、10mmHg；冠心病病史30余年，于1998年行冠脈搭橋術(shù)，于1961年前行胰島B細(xì)胞瘤切除術(shù)；特發(fā)性血小板減少性紫癜4年。解析：體格檢查：T：36.4℃P：62次/分R：18次/分BP：160/80mmHg發(fā)育正常，肥胖，神清，言語欠流利；皮膚粘膜無黃染、出血點(diǎn)、皮疹，無皮下瘀點(diǎn)、瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大；頸軟，無抵抗，右側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大；雙肺叩呈清音，肺下界位于右側(cè)鎖骨中線第六肋間，肺底移動(dòng)度可。雙肺呼吸音粗，雙肺底未聞及干濕羅音。心率62次/分，律齊，未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛；雙下肢無水腫

5、。雙下肢肌力Ⅴ-級(jí)，左側(cè)巴氏征（+）。輔助檢查：①血常規(guī)（見下表）②D-Dimer：07.8.4：650ug/L，07-8.20：417ug/L③CRP：2.29mg/Dl，ESR：27mm/L④甲狀腺功能：FT3：0.93pg/ml，F(xiàn)T4：1.04ng/dl，sTSH：0.34uIU/ml⑤體液免疫：IgA：491mg/dL，余陰性⑥自身免疫：ANA：陽性，S+漿1：100，余陰性⑦ANCA：（-）⑧腫瘤標(biāo)記物（入院）CEA：＞500ng/ml，NSE：15.4ng/LCYFRA：12ng/ml（06.6）CEA：76

6、.8ng/mlCYFRA：3.97ng/ml⑨血小板抗體：入院：1458.76(0-108)（2006-6）：856日期WBCN%RBCHGBPLT甲強(qiáng)龍(mg)丙球(g)8.46.1579.54.5513810240?8.54.3189.24.851498240?8.612.6691.64.7714512240?8.611.5186.34.61141980?8.810.6978.44.67143980108.910.4381.84.87148108058.109.1580.84.84147188058.1211.9384

7、4.831481080??日期WBCN%?RBCHGBPLT手分計(jì)數(shù)甲強(qiáng)龍美卓樂8.1411.0984.95.041549?60mg?8.1511.3785.24.81476?60mg?8.16??????30mg?8.1711.5490.14.881488??12mg8.2012.5785.34.671418??12mg2006.6.148.8169.84.9315514????由血常規(guī)輔助檢查可見，8月4號(hào)，患者的血小板是一萬，當(dāng)時(shí)醫(yī)生給的是甲強(qiáng)龍240毫克，由于患者四年前就被診斷為ITP，且每次住院期間患者的血小板均

8、在1~2萬左右，故血液科建議激素治療，給病人丙種球蛋白。患者的血小板基本都是18，000、12，000、9，000，10，000、18，000，還有10，000，最低的還有6，000、80，00、還有14，000。二聚體D-Dimer是陽性的，C反應(yīng)蛋白高，血沉也偏快。體液免疫，IgA是高的，抗和抗體1