慢性非癌性疼痛的治療

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1、慢性非癌痛的治療廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科劉敬臣第一節(jié)　概述一、慢性非癌痛的危害（一）慢性非癌痛的治療現(xiàn)狀慢性非癌痛(CNCP)——指持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月的非惡性腫瘤引起的疼痛。常見的ＣＮＣＰ：關(guān)節(jié)痛、腰背痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、糖尿病外周神經(jīng)痛等發(fā)病率：全球約有2億３千萬患者，其中發(fā)達(dá)國家約占30%70~80%CNCP患者未得到應(yīng)有的重視和充分治療西班牙：524例慢性腰背痛患者中29%未得到治療，僅46%接受藥物治療（二）慢性非癌痛的危害慢性非癌痛影響休息精神不振、抑郁免疫力下降工作能力下降或喪失經(jīng)濟(jì)拮據(jù)社會關(guān)系緊張、生活質(zhì)量精神崩潰、自殺本報(bào)訊

2、?退休教師張女士，平時(shí)性格開朗，家庭和睦。三月前不幸患上帶狀皰疹，現(xiàn)在皰疹雖然治愈了，可遺留下了持續(xù)電擊樣皰疹痛，令她痛不欲生。在鼓樓醫(yī)院進(jìn)行3周疼痛治療無效后，張女士想自殺結(jié)束痛苦，全家人只好輪流看管張女士。（三）慢性非癌痛治療誤區(qū)“疼痛是一種癥狀,而不是病,病好了自然就不痛”阿片類藥物治療慢性疼痛的誤區(qū)：1.擔(dān)心引起成癮性、藥物濫用；ＷＨＯ對藥物依賴性的定義：使人處于一種特殊的精神狀態(tài)（精神依賴性），對毒品產(chǎn)生強(qiáng)烈渴求，追求“欣快”效應(yīng)，出現(xiàn)覽藥行為和頻繁使用毒品，進(jìn)而產(chǎn)生身體依賴性，若中斷使用毒品將會產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)（戒斷癥狀）。精神依賴性：用藥目的是追求精神

3、效應(yīng)，追求欣快感，有強(qiáng)烈的渴求感，出現(xiàn)覽藥行為等，是一種心理反應(yīng)。身體依賴性：是一種生理反應(yīng)，大多數(shù)人長期使用具有依賴性的藥物，突然停藥后會出現(xiàn)戒斷癥狀，表現(xiàn)為流涕、流淚、哈欠、腹痛、腹瀉、周身疼痛等。降低藥物依賴性的措施：ａ．制成控釋劑，緩釋劑：無藥物峰效應(yīng)ｂ．與非甾體類鎮(zhèn)痛藥配伍，制成復(fù)方制劑因此，當(dāng)今的鎮(zhèn)痛藥減少了依賴性的發(fā)生，比十幾年前的藥更加安全，使用起來更放心！2.擔(dān)心藥物的流失；3.擔(dān)心政策、法規(guī)的干預(yù)。二、慢性非癌痛的治療目的１．緩解疼痛；２．改善功能狀態(tài)：身體和精神狀態(tài)三、慢性非癌痛的常用治療方法１．藥物治療（１）非阿片類：解熱鎮(zhèn)痛藥或非甾體類

4、抗炎藥（２）弱阿片類：如曲馬多、可待因（３）強(qiáng)阿片類：嗎啡、芬太尼、哌替啶（４）輔助用藥：三環(huán)類抗抑郁藥、膜穩(wěn)定藥（５）局部麻醉藥：布比卡因、羅哌卡因２．非藥物治療：（１）理療、針灸、熱療、冷療等（２）精神療法：精神放松生物反饋認(rèn)知行為治療慢性非癌痛多采用藥物與非藥物相結(jié)合方法進(jìn)行治療。第二節(jié)　阿片類藥物在非癌痛治療中的合理使用一、在什么情況下考慮使用阿片類藥治療慢性非癌痛？在其他的臨床鎮(zhèn)痛方法無效時(shí)，就可以考慮采用阿片類藥物治療。相對禁忌證：藥物濫用史，嚴(yán)重性格障礙和家庭環(huán)境不良二、強(qiáng)阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則（國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部，20

5、03.12）１．病人年齡大于40歲，疼痛病史超過4周（艾滋病人、截癱病人除外）；２．中度到重度的慢性疼痛（VAS評分≥5分）；３．慢性非癌痛診斷明確的病人（暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛）；4.病人沒有阿片類藥物濫用史；5.采用強(qiáng)阿片類藥物治療時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛病人有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量滴定和治療方案的調(diào)整；6.必須僅由一位被授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與病人建立長期的治療關(guān)系；7.在使用強(qiáng)阿片類藥物之前，病人和醫(yī)師必須對治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識。8.病人必須簽署知情同意

6、書；9.按照三階梯止痛療法中按時(shí)給藥的原則，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)連續(xù)給予，強(qiáng)調(diào)功能改善并達(dá)到充分緩解疼痛的目的；10.開始治療后，病人應(yīng)至少每周就診一次，以便調(diào)整處方;11.每次就醫(yī)時(shí)應(yīng)注意評估的指標(biāo)包括：（1）鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）；（2）功能狀態(tài)（身體和精神）；（3）與阿片類藥物相關(guān)的副作用；12.當(dāng)疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時(shí)，可考慮住院治療，以便密切觀察加大藥物劑量后的反應(yīng)，并進(jìn)行劑量調(diào)整;13.如果較小劑量強(qiáng)阿片類藥物未能達(dá)到充分緩解疼痛，同時(shí)病人不能耐受，則應(yīng)考慮停止使用強(qiáng)阿片類藥物；14.強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用

7、藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時(shí)間暫定不超過8周;15.疼痛治療旨在緩解病人軀體和精神上的痛苦,必要時(shí)應(yīng)采取綜合治療措施;16.應(yīng)建立醫(yī)院保管的病歷，記錄治療過程中不同時(shí)期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、副作用及異常行為;17.若發(fā)現(xiàn)病人同時(shí)找兩位以上醫(yī)師開藥、用藥量劇增或有其他異常行為，應(yīng)停藥。三、強(qiáng)阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的臨床應(yīng)用（一）多瑞吉（Duragesic）枸緣酸芬太尼制成的透皮貼劑１．臨床藥理2.5mg/d、5.0mg/d、7.5mg/d、10mg/d每小時(shí)經(jīng)皮透至體內(nèi)的芬太尼分別為：25μg/h、50μg/h、75μg/h、100μg/h約與嗎啡片等效分別為

8、60mg/d、120mg