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1、正性肌力藥物在心衰治療策略中的臨床應(yīng)用及地位1.急性心衰的診斷治療指南治療策略隨年齡增加心力衰竭的患病率和發(fā)生率0246810心力衰竭的患病率(%)(a)40-4950-5960-6970-7980-89年齡(歲)0102030405060708090100新發(fā)心力衰竭的發(fā)生率(%)年齡(歲)45-5455-6465-7475-8485-94男人女人(b)◆AHF一般是指發(fā)作時(shí)間急而與病情嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)◆AHF應(yīng)當(dāng)區(qū)別于嚴(yán)重心力衰竭以及失代償心力衰竭◆80%心力衰竭住院屬于慢性心力衰竭失代償狀態(tài)最新心力衰竭分類新發(fā)心力衰竭：第一次發(fā)生起病可急可緩短暫心力衰竭：反復(fù)發(fā)作或間斷發(fā)作慢性心力衰竭
2、：持續(xù)存在可以穩(wěn)定、惡化或失代償2008年ESC建議使用新的心力衰竭分類哪些因素提示心力衰竭預(yù)后不良？伴隨疾?。豪夏辍⒐谛牟?、猝死復(fù)蘇后、依從性差、腎功能不全、糖尿病、貧血、COPD、抑郁體征：低血壓、NYHAIII-IV級(jí)、曾因心力衰竭住院、心動(dòng)過(guò)速、肺部羅音、主動(dòng)脈狹窄、體重指數(shù)過(guò)低、睡眠呼吸障礙電生理：心動(dòng)過(guò)速、有Q波、寬QRS、左室肥厚、復(fù)雜室性心律失常、心率變異小、房顫、T波改變化驗(yàn)：BNP/NT-proBNP升高、低鈉血癥、肌鈣蛋白升高、神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活、肌酐/BUN升高、膽紅素升高、貧血、尿酸升高影像學(xué)檢查：LVEF降低、左室容量增加、心排指數(shù)降低、左室灌注壓升高、肺動(dòng)脈
3、高壓、右室功能受損2008年ESC心力衰竭指南急性心力衰竭的治療目標(biāo)即刻處理（ED/ICU/CCU)改善癥狀恢復(fù)氧合改善器官灌注和血流動(dòng)力學(xué)縮短監(jiān)護(hù)室時(shí)間短期處理（住院）穩(wěn)定病情，優(yōu)化治療方案開(kāi)始改善預(yù)后的藥物治療考慮器械治療縮短住院時(shí)間長(zhǎng)期治療以及出院前治療制定隨訪計(jì)劃患者教育并開(kāi)始調(diào)整生活方式二級(jí)預(yù)防預(yù)防短期內(nèi)再次住院改善生活質(zhì)量并延長(zhǎng)壽命2008ESCGuidelines(EHJ)急性心力衰竭的治療流程即刻對(duì)癥治療患者焦慮或疼痛肺水腫動(dòng)脈氧飽和度<95%正常心率和心律鎮(zhèn)靜、止痛利尿劑/血管擴(kuò)張劑藥物增加FiO2考慮CPAP、NIPPV機(jī)械通氣起搏抗心律失常電復(fù)律是是是否2008ES
4、CGuidelines(EHJ)反應(yīng)良好病情穩(wěn)定，開(kāi)始利尿劑、ACEi/ARB，B阻滯劑擴(kuò)容改善前負(fù)荷正性肌力藥（多巴胺）血管擴(kuò)張劑正性肌力藥物（多巴胺、米力農(nóng)、左西孟旦）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、硝普鈉、腦鈉素）左西孟旦SBP<90mmHgSBP90-100mmHgSBP>100mmHg反應(yīng)不好正性肌力藥物血管加壓素機(jī)械支持考慮肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)吸氧／NIV呼吸機(jī)袢利尿劑/擴(kuò)血管臨床評(píng)估根據(jù)收縮壓決定急性心力衰治療策略2009ACC/AHA心力衰竭指南正性肌力藥物的種類一、洋地黃毒甙類ACC/AHA2005年指南建議級(jí)別I類----IIA類二、非洋地黃毒甙類?腎上腺素.去甲腎上腺素.異丙腎
5、上腺素.多巴酚丁胺（多巴胺）?磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)氨力農(nóng)?鈣增敏劑LevosimendanCopyright?2003AmericanHeartAssociationStevenson,L.W.Circulation2003;108:492-497Effectsofinotropictherapyonintracellularcalciumhandlingincardiacmyocytes2.正性肌力藥物的治療指南治療策略2005ACC/AHA、ESC慢性心力衰竭指南正性肌力藥物反復(fù)或長(zhǎng)期口服治療心力衰竭可增加死亡率，不推薦在慢性心衰中應(yīng)用ClassⅢLevelA（PROMICETES
6、TⅢ、Ⅳ級(jí)重度心衰）2005ESC急性心衰指南急性失代償心衰，其癥狀、臨床過(guò)程、預(yù)后與血流動(dòng)力學(xué)障礙密切相關(guān)，糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙是針對(duì)治療的目標(biāo)，正性肌力藥物是挽救生命的有用藥物對(duì)最初治療無(wú)反應(yīng)的病人，應(yīng)根據(jù)其臨床和血流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行進(jìn)一步的特殊治療。這包括在嚴(yán)重的心衰失代償時(shí)使用正性肌力藥或鈣增敏劑，或心源性休克時(shí)使用正性肌力藥ClassⅡaLevelC（流程圖）2005-歐洲心臟學(xué)會(huì)急性心衰指南一定大劑量給藥滴注頻率多巴酚丁胺否2-20μg/kg/min（β+）多巴胺否<3μg/kg/min:腎臟作用（δ+）3-5μg/kg/min：正性肌力作用（β+）〉5μg/kg/min：（β+
7、），血管升壓劑米力農(nóng)25-75μg/kg/min，>10-20min0.375-0.75μg/kg/minEnoximone0.25-0.75μg/kg1.25-7.5μg/kg/minLevosimendan12μg/kg/mina>10min0.1μg/kg/min，最低為0.5μg/kg/min最高為2μg/kg/min去甲腎上腺素否0.2-1.0μg/kg/min腎上腺素蘇醒時(shí)可靜注1mg,3-5min0.05-0.5μg/
