正性肌力藥物在急性心力衰竭治療中的地位

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1、正性肌力藥物在急性心力袞竭治療中的地位2014-09-26來源：中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)心力衰竭正性肌力藥指南急性心力袞竭（心袋）是心袋的癥狀和體征突然發(fā)生或驟然加重的臨床綜合征，又稱急性心衰綜合征。目前它己成為年齡〉65歲患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發(fā)心袋，大部分則為原有慢性心袞的急性加重，即急性失代償性心袞，約占80%。急性心袞大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心哀，也可以表現(xiàn)為舒張性心袞。急性心袞以急性左心袞竭最為常見，也可表現(xiàn)為急性右心袞竭。急性心袞預(yù)后很差，住院病死率為3%,6個(gè)月的再住院率約50

2、%,5年病死率高達(dá)60%。近10余年，急性心袞治療的循證證據(jù)匱乏，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，使得目前各國指南中推薦的治療大多基于臨床經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?，缺少充分證據(jù)支持。一、正性肌力藥物在指南中的定位近年來發(fā)表的心袞指南以歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）《2012ESC急慢性心袞診治指南》、美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）和美國心臟病學(xué)院基金（ACCF）聯(lián)合推出的《2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)公布的《2014中國心力袞竭診斷和治療指南》較為重要。三大指南關(guān)于正性肌力藥物的論述和推薦分

3、別出現(xiàn)在不同的章節(jié)，其臨床定位略有差別。具體如下：《2012ESC急慢性心袋診治指南》指出，正性肌力藥通常用于心排血量嚴(yán)重降低以至于重要器官受損的患者。若要避免與P受體阻滯劑的療效相對(duì)抗，從藥理學(xué)的角度付以使用磷酸二脂酶抑制劑米力農(nóng)?！?013ACCF/AHA心力袋竭管理指南》認(rèn)為，直到明確的治療（如冠脈血運(yùn)重建、機(jī)械循環(huán)支持、心臟移植）或急性誘因問題的消除，有心原性休克的患者應(yīng)接受臨時(shí)靜脈內(nèi)正性肌力藥物支持，以維持系統(tǒng)灌注和保護(hù)器官功能（I類推薦）。對(duì)指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT）難以治療和適合裝

4、置治療時(shí)的心袋C階段患者，或等待機(jī)械循環(huán)支持或心臟移植的患者，作為“橋接治療”連續(xù)靜脈內(nèi)使用正性肌力藥支持是合理的（Ila類推薦）。對(duì)于表現(xiàn)有低血壓和明顯心輸出量受抑制，證實(shí)為嚴(yán)重收縮功能不企的住院患者，為了維持系統(tǒng)灌注和保護(hù)終末器官的功能，長期、連續(xù)靜脈內(nèi)使用正性肌力藥支持可能是合理的（lib類推薦）。《2014中國心力袋竭診斷和治療指南》指出，正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征,如伴癥狀性低血壓85mmHg）或CO降低伴循環(huán)淤血患者，W緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。二、正性肌

5、力藥物的分類及應(yīng)用正性肌力藥物主要有洋地黃類、兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制劑和左西孟旦4大類。1、洋地黃類此類藥物通過抑制袞竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認(rèn)為，其可能是通過降低祌經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性、發(fā)揮治療心袞的作用。洋地黃類在臨床上雖屬較為常用和歷史最久的正性肌力藥物，但其正性肌力作用并不強(qiáng)，冠心病如急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌缺血，以及重癥心肌炎等伴嚴(yán)重心肌損傷的疾病，均不適合應(yīng)用。2、兒茶酚胺類多巴胺

6、、多巴酚丁胺是FI前在臨床上應(yīng)用最為普遍的兒茶酚胺類正性肌力藥。不過，大多數(shù)急性心袞為慢性心袞急性失代償，患者往往己長期和大劑量使用p受體阻滯劑，此時(shí)心臟p受體己嚴(yán)重受抑制，兒茶酚胺類往往不能很好地發(fā)揮作用，因?yàn)榇祟愃幷峭ㄟ^刺激和興奮心臟p受體而使心肌收縮力增強(qiáng)的，故正在應(yīng)用p受體阻滯劑的患者不首先推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。3、磷酸二酯酶抑制劑這類藥物主要通過抑制磷酸二酯酶活性，使細(xì)胞內(nèi)CAMP濃度增加，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，增加心肌收縮力，同時(shí)有舒張周圍血管的作用。其中主要藥物是米力農(nóng)，負(fù)荷劑量

7、25?75pg/kg(>10min),隨后0.375?0.75pg.kg-1.min-1靜脈滴注。不良反應(yīng)為低血壓和心律失常。OPTIME-CHF研宂表明，米力農(nóng)在慢性心袞急性失代償住院患者中，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上常規(guī)加用米力農(nóng)對(duì)院內(nèi)病死率和60d病死率無影響。對(duì)于慢性心袞急性失代償，由于患者長期應(yīng)用P受體阻滯劑，不適合使用多巴酚丁胺和多巴胺，而米力農(nóng)的作用位點(diǎn)在(31受體的下游，不受應(yīng)用p受體阻滯劑的限制，從藥理學(xué)的角度此時(shí)是一個(gè)合適的選擇。4、左西孟旦它主要與肌鈣蛋白C結(jié)合，加強(qiáng)收縮蛋白對(duì)鈣離子

8、的敏感性，從而增加心肌收縮力，用法：負(fù)荷劑量12mg/kg(10min)靜脈推注，繼后0.1pg*kg-1*min-1靜脈滴注，’4酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓<100mmHg的患者，不需負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，防止發(fā)生低血壓。應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。