正性肌力藥物在急性心力衰竭的應(yīng)用

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1、正性肌力藥物在急性心力衰竭的應(yīng)用薛凌，陳紀(jì)言（廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)科學(xué)院廣東省心血管病研究所，廣州510080）關(guān)鍵詞：心力衰竭；藥物；治療中圖分類號：R541.6+1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A　　　文章編號：1007-9688（2009）06-0000-0020世紀(jì)80年代以前，人們對心力衰竭（心衰）的認(rèn)識主要建立在血流動力學(xué)模式上。從血流動力學(xué)的角度看，心衰的關(guān)鍵問題是心肌收縮力下降和心排血量的下降，這為正性肌力藥物的使用提供了理論基礎(chǔ)。當(dāng)時，洋地黃類制劑已在臨床使用幾百年，非洋地黃類正性肌力藥物剛開始用于臨床。然而，隨后的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)慢性心衰患者口服

2、正性肌力藥物不能改善患者的預(yù)后[1]，并可能增加病死率[2]。醫(yī)學(xué)界對慢性心衰的神經(jīng)體液機(jī)制開始有所了解，慢性心衰的治療發(fā)生了巨大變化，口服正性肌力藥物不再是慢性心衰的常規(guī)治療。但是，不同于慢性心衰，急性心衰的首要問題仍然是穩(wěn)定血流動力學(xué)。2005年歐洲心臟病學(xué)會急性心衰指南[1]指出：外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿藥和擴(kuò)張血管藥無效時，應(yīng)使用正性肌力藥物（Ⅱa類適應(yīng)癥證據(jù)水平C）。1外周低灌注的急性心力衰竭應(yīng)該使用正性肌力藥物有關(guān)正性肌力藥用于急性心衰治療的對照試驗研究較少。OPTIME-CHF研究[2

3、]是一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，主要終點是住院天數(shù)。研究入選951例沒有器官灌注不良的慢性心衰急性失代償期患者，平均左心室射血分?jǐn)?shù)<23%，平均血壓120/71mmHg（1mmHg=0.133kPa）。與米力農(nóng)靜脈注射48h~72h，與安慰劑相比，并不降低住院天數(shù)（6dvs.7d，P＝0.71），也不降低60d病死率（35.0%vs.35.3%，P＝0.9）。米力農(nóng)治療組發(fā)生低血壓（10.7%vs.3.2%，P<0.001）及房性心律失常（4.6%vs.1.5%，P＝0.004）更多。事后分析提示米力農(nóng)的不良作用主要見于心肌缺血引起的急性心衰，

4、可能與米力農(nóng)增加心肌耗氧相關(guān)?？偟膩砜碠PTIME-CHF研究提示不應(yīng)該將正性肌力藥物常規(guī)用于沒有低灌注表現(xiàn)的急性心衰。有器官低灌注表現(xiàn)或休克的患者占急性心衰人群的一小部分，可能不到10%。這種血流動力學(xué)異常也稱之為低心排血量狀態(tài)，伴有較高的短期病死率。低心排血量綜合征與心源性休克呈連續(xù)性變化，缺乏明確的界線。雖然低心排血量常常伴隨低血壓，但并不是所有的患者都表現(xiàn)出低血壓。終末器官灌注不足，如腎功能惡化，也可以提示低心排血量。在這些患者中進(jìn)行關(guān)于正性肌力藥物與安慰劑的隨機(jī)對照研究，從倫理學(xué)角度看，是非常困難的。目前的推薦主要基于臨床經(jīng)驗。糾正病因，

5、使用最佳劑量的利尿藥和擴(kuò)張血管藥無效時，正性肌力藥物幾乎是不可避免的。多巴酚丁胺短期應(yīng)用有助于緩解癥狀，但沒有相關(guān)對照的臨床研究可證實降低病死率。從2005年歐洲心臟學(xué)會急性心衰指南推薦有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的治療原則（表1）可以了解正性肌力藥物在不同血流動力學(xué)情況下的應(yīng)用。表1根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)決定治療策略血流動力學(xué)參數(shù)治療策略心臟指數(shù)下降下降下降下降正常肺毛細(xì)血管楔壓低高或正常高高高收縮壓（mmHg）>85<85>85治療原則補(bǔ)液擴(kuò)張血管藥（硝普鈉，硝酸甘油），可能需要補(bǔ)液考慮正性肌力藥物（多巴酚丁胺，多巴胺）及靜脈利尿劑擴(kuò)血管藥（硝普鈉，硝

6、酸甘油）和靜脈利尿劑，同時考慮正性肌力藥（多巴酚丁胺，左西孟旦，磷酸二酯酶抑制劑靜脈用利尿劑，如果SBP低，應(yīng)用有血管收縮作用的正性肌力藥物2正性肌力藥物種類和選擇目前我國臨床應(yīng)用的正性肌力藥主要有兒茶酚胺類（代表藥物多巴胺、多巴酚丁胺），磷酸二酯酶抑制藥類（代表藥物米力農(nóng)）和洋地黃類強(qiáng)心甙。它們的藥理學(xué)差異和應(yīng)用選擇如下。2.1多巴胺與多巴酚丁胺多巴胺是內(nèi)源性兒茶酚胺、去甲腎上腺素的前體；多巴酚丁胺是人工合成的兒茶酚胺類藥物，是多巴胺的衍生物；兩者都屬于β腎上腺素能受體激動藥，通過心肌β-腎上腺素能受體與腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)偶聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，使

7、細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷升高，Ca2+內(nèi)流增加，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度上升，起到正性肌力作用。多巴胺與多巴酚丁胺的藥理作用都呈劑量依賴性。①多巴胺作用于3種受體：小劑量[<2μg/（kg?min）]作用于外周的多巴胺受體，降低外周阻力，擴(kuò)張腎、脾、冠狀動脈和腦血流，可改善腎臟血流、增加對利尿藥敏感性。中等劑量[2μg/（kg?min）~5μg/（kg?min）]刺激β受體，增加心肌收縮力。大劑量[>5μg/（kg?min）]作用于α受體，具有收縮血管的作用，可用于低血壓的心衰患者，但也會增加后負(fù)荷，肺毛細(xì)血管楔壓升高。②多巴酚丁胺主要通過興奮β1受體和β2受體，

8、也作用于α受體，并反射性地降低交感緊張而降低血管阻力。小劑量時有緩和的血管擴(kuò)張作用，后負(fù)荷下降，大劑量時則導(dǎo)致血管收縮。多