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1、急性心力衰竭時(shí)正性肌力藥物的臨床應(yīng)用韋丙奇國家心血管病中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭中心-心衰監(jiān)護(hù)病房2014年9月內(nèi)容提要心衰治療現(xiàn)狀急性心衰時(shí)正性肌力藥的應(yīng)用米力農(nóng)的臨床應(yīng)用內(nèi)容提要心衰治療現(xiàn)狀急性心衰時(shí)正性肌力藥的應(yīng)用米力農(nóng)的臨床應(yīng)用心衰是復(fù)雜的臨床綜合征心衰心衰的生物標(biāo)志物BNP/NT-proBNP↑胸部X光表現(xiàn)肺部淤血/水腫、胸腔積液、心臟擴(kuò)大癥狀：氣短、乏力（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸）體征：呼吸急促、肺部濕啰音、心臟擴(kuò)大、頸靜脈充盈、肝臟大、水腫、末梢濕冷心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的客
2、觀表現(xiàn)：心電圖、UCG、MRI、MDCT、核素心肌顯像、Holter、CAG及左右心室造影、HFrEF/HFpEF,各系統(tǒng)功能和內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測心衰的自然病程（AHA心衰分期）A期各種危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病高血脂風(fēng)濕熱B期危險(xiǎn)因素+心臟損害無心衰癥狀心肌梗死心臟擴(kuò)大心肌肥厚LVEF↓C期危險(xiǎn)因素+心臟損害+心衰癥狀+治療有效D期晚期心衰常規(guī)治療難以控制需持續(xù)靜脈正性肌力藥、機(jī)械輔助、心臟移植NYHAⅠ級NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級器質(zhì)性心臟病NYHAⅣ級臨床心衰階段心力衰竭5年生存率低于30%累計(jì)生存率隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）男性
3、女性乳腺癌直腸癌子宮癌前列腺癌直腸癌膀胱癌肺癌肺癌心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死慢性收縮性心衰的治療（2012ESC心衰指南）藥物推薦指征推薦級別證據(jù)水平口服利尿劑曾有鈉水潴留表現(xiàn)、NYHAⅡ-Ⅳ級者ⅠCACEI和β受體阻滯劑一起用于所有EF≤40%的心衰患者，以降低住院和早死亡的危險(xiǎn)ⅠAβ阻滯劑和ACEI(或ARB)一起用于所有EF≤40%的心衰患者，以降低住院和早死亡的危險(xiǎn)ⅠAMRA盡管應(yīng)用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療仍有癥狀(NYHAⅡ～Ⅳ級)、EF≤35%的心衰患者，以降低住院和早死亡的危險(xiǎn)ⅠAARB
4、在ACEI因咳嗽而不能耐受時(shí)ARB替代ACEIⅠA伊伐布雷定在上述治療基礎(chǔ)上仍有癥狀(NYHAⅡ～Ⅳ級)的竇性心律心衰患者(EF≤35%)，心率大于70次/分，應(yīng)用以降低住院風(fēng)險(xiǎn)ⅡaB地高辛在已充分應(yīng)用ACEI/ARB和MRA而仍有癥狀(NYHAⅡ～Ⅳ級)，EF≤45%，β受體阻滯劑不能耐受者，應(yīng)用以降低住院風(fēng)險(xiǎn)ⅡbB抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的心肌修復(fù)時(shí)代竇性心律心衰是否應(yīng)用地高辛？DIG研究：1991-1993年，美國和加拿大302個(gè)醫(yī)療中心。隨機(jī)雙盲、安慰劑對照。入選：竇性心律、EF小于45%的慢性心衰患者，基礎(chǔ)治療是
5、利尿劑和ACEI。一級終點(diǎn)是總死亡率；二級終點(diǎn)是心血管原因的死亡、心衰惡化死亡、心衰惡化住院、其它原因的住院（地高辛中毒）竇性心律心衰是否應(yīng)用地高辛？——DIG研究結(jié)果（1991-1993）地高辛n=3397安慰劑n=3403年齡63.4±11.063.5±10.8EF28.6±8.928.4±8.0NYHAⅠ13.713.0Ⅱ53.354.5Ⅲ30.730.5Ⅳ2.21.9地高辛日劑量0.125mg17.517.40.250mg70.670.00.375mg10.311.30.500mg1.10.96800例，平均隨訪
6、37個(gè)月，總死亡率兩組無差別（地高辛組和安慰劑組分別為34.8%和35.1%）NEnglJMed1997;336,525–533NEnglJMed1997;336,525–533因心衰惡化導(dǎo)致的死亡和住院人數(shù)明顯減少(30.6%)(37.9%)竇性心律心衰是否應(yīng)用地高辛？——DIG研究結(jié)果：地高辛增加其他原因的心臟性死亡NEnglJMed1997;336,525–533JAMA2003;289:871-878安慰劑組(36.2%)0.5-0.8ng/ml(29.9%)0.9-1.1ng/ml(38.8%)≥1.2ng/m
7、l(48.0%)地高辛的使用：血藥濃度決定療效和安全性DIG研究資料的深度分析：依據(jù)隨訪1月時(shí)的地高辛血濃度分組與安慰劑對照。地高辛組1171例，安慰劑組2611例。慢性收縮性心衰的治療——神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI+β受體阻滯劑+螺內(nèi)酯（ⅠA）ARB+β受體阻滯劑+螺內(nèi)酯（ⅠA）不推薦用：ACEI+ARB+螺內(nèi)酯（ⅢC）急性心衰的ESC臨床分類急性肺水腫心源性休克AHF是65歲以上患者住院的首位原因AHF的病因：冠心病50-60%，高血壓75%住院病死率4%（ADHERE研究，住院7天）6個(gè)月內(nèi)的再住院率50%
8、5年內(nèi)病死率高達(dá)60%急性肺水腫嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭心源性休克1.持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅
