肺移植的現(xiàn)狀及術(shù)后處理

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1、肺移植的手術(shù)時(shí)機(jī)與現(xiàn)狀廣州醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所肺移植中心韋兵肺移植：歷史和現(xiàn)狀國外肺移植發(fā)展?1950年，美國Buffalo大學(xué)醫(yī)學(xué)院首先嘗試犬肺移植獲得成功。?1963年，在美國密西西比大學(xué)的JamesHardy施行了首例人類肺移植，但術(shù)后第18天死于腎功能衰竭。?1963年至1974年,36例患者接受了肺移植手術(shù)，但只有2例術(shù)后生存超過1月。?1980年代–里程碑式的抗排斥藥物環(huán)孢霉素A問世。?1981年心肺移植首次獲得成功。?1983年，加拿大多倫多肺移植組為終末期肺纖維化患者施行右肺移植獲得成功，這是世界上首次成功的臨床肺移植?1986年整體雙肺移植取得成功?1989年

2、出現(xiàn)序貫式的雙肺移植。目前在歐美國家，肺移植已經(jīng)是成熟可靠的技術(shù)，也是唯一能有效治療終末期肺疾病的技術(shù)，開展的例數(shù)逐年增加。ISHLT，2008國內(nèi)肺移植發(fā)展?首次嘗試：?1979年，北京結(jié)核病研究所辛育齡教授?首次成功：?1995年2月，北京安貞醫(yī)院，左單肺移植。?首例成功的雙肺移植?1998年1月，北京安貞醫(yī)院，雙側(cè)序貫式肺移植?第一次高潮?1994年至1998年間，全國出現(xiàn)了開展臨床肺移植手術(shù)的，總共開展了近20例肺移植，但只有上述之2例手術(shù)獲得長(zhǎng)期存活。?新的發(fā)展?2002年以來，全國至少18多家醫(yī)院，總例數(shù)接近200多例,其中50%～60%左右的患者術(shù)后存活。?規(guī)范化管理?2007年

3、，我國衛(wèi)生部臨床肺移植手術(shù)準(zhǔn)入資格開展了認(rèn)證工作。適應(yīng)證：病種和時(shí)機(jī)?肺氣腫?COPD?α-抗胰蛋白酶缺乏?其它?特發(fā)性肺纖維化?矽肺?肺囊性纖維化?肺結(jié)核雙側(cè)毀損肺?肺淋巴管肌瘤病?雙肺支氣管擴(kuò)張?肺泡細(xì)胞癌?肺動(dòng)脈高壓?肺結(jié)節(jié)病?肺含鐵血黃素病肺囊性纖維化COPD肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性纖維化α-抗胰蛋白酶缺乏ISHLT，2008Who?Who?受體的一般要求受體的一般要求?終末期肺疾病?未合并惡性疾病?年齡:<70歲?預(yù)期壽命<2年?沒有危及肺移植的內(nèi)科、外科或精神方面的問題Who?絕對(duì)禁忌癥?急性病或一般狀況不穩(wěn)定?仍未戒煙者?惡液質(zhì)?精神問題?未曾治愈的惡性腫瘤?吸毒或酗酒?HIV感染?不配

4、合治療者?存在其他重要臟器功能不全?不能耐受移植術(shù)后治療者Who?相對(duì)禁忌癥?機(jī)械通氣?高血壓?糖尿病?控制不佳者?控制不佳者(HgbA1C>7.0-7.5%)?>2藥物治療?臟器損害嚴(yán)重者?冠心病or左心功能不全?骨質(zhì)疏松?肥胖(>120%-130%IBW)?易導(dǎo)致骨折?全身性疾病,例如結(jié)締組織病?口服激素后癥狀加重When?何時(shí)開展手術(shù)?不能太早?太早則削弱移植帶來的生存優(yōu)勢(shì)?但也不能太遲?等候期間死亡?手術(shù)后的并發(fā)癥增多時(shí)間就是生命?生存質(zhì)量Qualityoflife(QOL)?手術(shù)前的QOL?手術(shù)后的QOL?兩個(gè)考慮?活得長(zhǎng)?活得好常見病種生存率受體選擇標(biāo)準(zhǔn)單雙肺移植的選擇術(shù)后生存率肺

5、氣腫FEV1<30%的3年生存率1使用支氣管擴(kuò)張劑后單肺：簡(jiǎn)單，老年人多用5年：65%60%左右雙肺：年輕人多用，雙肺10年：28%FEV1<25%病變多用2靜息狀態(tài)下:pO2<55-60mmHg3高二氧化碳血癥PCO2>50mmHg4繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性肺纖維化中位生存時(shí)間3～5年VCorTLC<60%多選單肺移植術(shù)前等待時(shí)死亡率較高，靜息狀態(tài)下低氧血癥術(shù)后1年79%，5年39%肺動(dòng)脈高壓積極內(nèi)科治療疾病仍進(jìn)展肺囊性纖維化FEV120%~30%:2年生存使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1多選雙肺移植與肺氣腫相當(dāng)率為52%；小于20%時(shí)僅<30%有38%.靜息狀態(tài)下:pO2<55mmHg高二氧化碳血

6、癥需要插管上呼吸機(jī)的次數(shù)越來越頻密原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓平均只在給予足量的前列環(huán)素或單肺，雙肺，心肺都可單肺移植與雙肺移植術(shù)后1有2.8年，而先天性心臟病、年的生存率幾乎相同(65%)等量的血管擴(kuò)張劑后NYHA門脈高壓、混合性結(jié)締組心肺聯(lián)合移植術(shù)后1年的生評(píng)分Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)織病和HIV相關(guān)肺動(dòng)脈高壓存率為55%的3年生存率分別為77%、平均肺動(dòng)脈壓力>5064%、37%、21%。mmHg心臟指數(shù)（CI)<2.52L/min/m術(shù)后處理：重點(diǎn)在ICU肺移植術(shù)后的處理:防感染治療?細(xì)菌類：常選用特治星，其對(duì)革蘭氏陽性、陰性及厭氣菌均有效，且抗“綠”治“酶”。?真菌類:南方多見真菌感染，可能與

7、空氣溫度大有關(guān)。?病毒類：CMV….肺移植術(shù)后的處理:抗排拆治療?誘導(dǎo)方案：ALG和ATG：100mg+100mlNSiv,連用10天；甲強(qiáng)龍針：總量3g,術(shù)中開放肺血供時(shí)1g，1rd0.5g,2rd0.5g,3rd0.25g,4rd0.75g.賽尼哌：WBC受體抗體；IL-II抗體；?長(zhǎng)期方案：FK506，2～3mg/bid;強(qiáng)的松，5mg/qd;還有驍釋，環(huán)孢素A等。?術(shù)前方案：強(qiáng)的松，30m