肺移植供體的選擇和處理

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1、肺移植供體的選擇和處理　　肺移植已經(jīng)成為治療許多終末期肺部疾病的有效方法，移植給患者的肺即“供肺”，來自肺外原因死亡的病人。由于常溫下肺不能長時(shí)間保存，供肺必須從仍有心跳，即有血液灌注的供體上采取，用低溫保護(hù)液灌注保存，也就是要使供肺沒有或只有很短的“熱缺血”時(shí)間，然后在數(shù)小時(shí)內(nèi)完成移植。　　器官移植適應(yīng)證的擴(kuò)大使需要移植的患者成倍的增加，西方國家都已經(jīng)確立“腦死亡”法，當(dāng)病人進(jìn)入不可逆昏迷、確定腦死亡后，就在人工維持呼吸及循環(huán)的情況下，摘取臟器供移植使用，這樣的器官有良好的活力和較正常的生理功能，移植效果好。我國至今尚未制定腦死亡法

2、，所以要在心跳、呼吸停止后才可采取供肺，而且是在很匆忙的情況下取肺，實(shí)際操作非常困難，器官質(zhì)量也沒有保障，有關(guān)各界人士正在不斷呼吁確立有關(guān)法律?！　∫?、供肺標(biāo)準(zhǔn)　年齡小于60歲；胸片正常、ABO血型匹配；FiO2=1、PEEP=5cmH2O時(shí)，PaO2＞300mmHg；纖維支氣管鏡檢查沒有膿性分泌物或誤吸；沒有胸部創(chuàng)傷或肺挫傷；供肺的一側(cè)既往沒有手術(shù)史。最基本的要求是：有良好的氣體交換功能及沒有氣道感梁，氣體交換功能的標(biāo)準(zhǔn)定為吸入100%的氧氣、使用5cm水柱呼氣末正壓5min，氧分壓超過300mmHg?！　∈褂美夏耆说墓┓问怯袪幾h的

3、，因?yàn)殡S著年齡的增長肺容量會(huì)減少，肺實(shí)質(zhì)會(huì)變性，然而在國外等候肺移植期間的死亡人數(shù)迫使醫(yī)生們考慮任何可能的供體。　　多數(shù)有經(jīng)驗(yàn)的移植中心認(rèn)為非常清晰的胸片已經(jīng)不是絕對必要的了，因?yàn)榉伍g質(zhì)積液是非常多見的，受到挫傷的肺仍然適合肺移植：另外平片上的肺不張經(jīng)過適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣、即給予10～15ml/kg的潮氣量和5cm的PEEP后可以恢復(fù)。當(dāng)常規(guī)使用15ml/kg的潮氣量時(shí)，氣道峰壓應(yīng)該低于25cmH2O，如果峰壓過高說明供肺有病理性梗阻，當(dāng)每分通氣量適當(dāng)而有高碳酸血癥時(shí)，要考慮呼吸死腔增加原因，往往說明供體有肺部疾病或者是V/Q不匹配。　　

4、纖維支氣管鏡檢查了解是否有誤吸或膿性分泌物是極為重要的，氣管內(nèi)革蘭氏陽性菌并不影響供肺的使用，影響預(yù)后的重要因素是分泌物的性質(zhì)。斯坦佛大學(xué)〔1〕和匹茲堡大學(xué)〔2〕都報(bào)告了他們的心肺移植或肺移植供體氣道內(nèi)有細(xì)菌的大約占80%，而北卡羅蘭那大學(xué)供肺支氣管分泌物無細(xì)菌的情況非常罕見?！　《?、供體與受體匹配標(biāo)準(zhǔn)　除了供體要有適當(dāng)?shù)姆喂δ芗皼]有感染外，ABO血型要匹配，(如果ABO匹配但不相同，就有短時(shí)間溶血性貧血的危險(xiǎn)，不過多數(shù)都能很好的耐受)?！　」┓未笮∈欠衿ヅ湟埠苤匾烟蟮姆畏湃胄厍缓罂赡苡绊戩o脈回流，也會(huì)使移植肺膨脹不全，還會(huì)減弱

5、手術(shù)后早期排除分泌物的能力，供肺不要超過受體肺的1.5倍；一般來說肺總量(TLC)要適合受體〔3〕，因?yàn)榉慰偭渴巧砀?、年齡和性別的綜合指標(biāo)，受體身高是最重要的單一指標(biāo)。阻塞性肺部疾病患者的胸腔常過度膨脹，需要一個(gè)比預(yù)計(jì)要大的肺；而與此相反，限制性肺部疾病患者的胸腔常由于肺實(shí)質(zhì)的纖維化改變而體積變小。移植后胸腔會(huì)有所改變，無論是膈肌高度還是胸圍都會(huì)有變化。大的供肺經(jīng)過處理可以適應(yīng)小的胸腔〔4〕，可以用包括肺葉切除或用縫合器做非解剖部位的切除等各種方法來縮小，包括中葉和舌段切除。植入過小的肺不僅要冒留有胸膜殘腔的危險(xiǎn)，也可能只提供了很少的

6、肺血管床，過度膨脹的小肺可能是有害的，可導(dǎo)致肺損傷。實(shí)際工作中，從胸片直接比較一下肺的大小是很方便的?！　￡P(guān)于HLA配型對肺移植或心肺移植的價(jià)值還不明確，在環(huán)孢素時(shí)代以前HLA配型對腎移植是有益的〔5〕，但由于當(dāng)前肺保護(hù)方法的限制，目前肺移植HLA配型還沒有開始臨床應(yīng)用。不過，肺移植隨訪發(fā)現(xiàn)HLA配型好的在長期存活的患者中所占比例非常高，因此目前正在研究快速HLA配型臨床應(yīng)用的可能性?！　∫恍┲行奶岢獵MV配型，也就是說避免把CMV陽性的供體移植給CMV陰性的受體，因?yàn)槊庖咭种茽顟B(tài)下的受體CMV肺炎會(huì)很嚴(yán)重〔6〕。丙氧鳥苷治療肺移植后

7、CMV疾病〔7〕的成功使CMV匹配問題不那么嚴(yán)峻了。不過還是應(yīng)該盡量避免將CMV陽性的供肺給CMV陰性的受體，但實(shí)際工作中嚴(yán)格執(zhí)行這個(gè)原則是較困難的?！　∫倚突虮透窝籽宀《娟栃允欠窨梢宰鳛楣w目前意見尚不一致。巨細(xì)胞病毒陽性〔8〕、EB病毒陽性、單純皰疹病毒陽性、弓形體病毒或梅毒陽性并不被認(rèn)為是供體的禁忌癥，因?yàn)閷ρ尻幮允荏w的預(yù)防性治療可以避免感梁。HIV陽性是移植的絕對禁忌證?！　∪?、供肺采取及保護(hù)的應(yīng)用技術(shù)　　1.肺保護(hù)液　目前大多數(shù)臨床肺移植都是使用細(xì)胞內(nèi)液離子成分的緩沖液和稍增加滲透壓的改良Euro-Collins液，雙

8、側(cè)肺保護(hù)的灌注總量達(dá)到每公斤體重60ml，4min灌完，這種方法的主要優(yōu)點(diǎn)是方便和功能保護(hù)滿意。表1　改良Euro-Collins液的成分成分量單位KH2PO42.05g/lK2HPO47.40g/lKCL1.12g/l