肺移植供體的選擇和處理

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1、肺移植供體的選擇和處理　　肺移植已經(jīng)成為治療許多終末期肺部疾病的有效方法，移植給患者的肺即“供肺”，來(lái)自肺外原因死亡的病人。由于常溫下肺不能長(zhǎng)時(shí)間保存，供肺必須從仍有心跳，即有血液灌注的供體上采取，用低溫保護(hù)液灌注保存，也就是要使供肺沒(méi)有或只有很短的“熱缺血”時(shí)間，然后在數(shù)小時(shí)內(nèi)完成移植?！　∑鞴僖浦策m應(yīng)證的擴(kuò)大使需要移植的患者成倍的增加，西方國(guó)家都已經(jīng)確立“腦死亡”法，當(dāng)病人進(jìn)入不可逆昏迷、確定腦死亡后，就在人工維持呼吸及循環(huán)的情況下，摘取臟器供移植使用，這樣的器官有良好的活力和較正常的生理功能，移植效果好。我國(guó)至今尚未制定腦死亡法

2、，所以要在心跳、呼吸停止后才可采取供肺，而且是在很匆忙的情況下取肺，實(shí)際操作非常困難，器官質(zhì)量也沒(méi)有保障，有關(guān)各界人士正在不斷呼吁確立有關(guān)法律?！　∫弧⒐┓螛?biāo)準(zhǔn)　年齡小于60歲；胸片正常、ABO血型匹配；FiO2=1、PEEP=5cmH2O時(shí)，PaO2＞300mmHg；纖維支氣管鏡檢查沒(méi)有膿性分泌物或誤吸；沒(méi)有胸部創(chuàng)傷或肺挫傷；供肺的一側(cè)既往沒(méi)有手術(shù)史。最基本的要求是：有良好的氣體交換功能及沒(méi)有氣道感梁，氣體交換功能的標(biāo)準(zhǔn)定為吸入100%的氧氣、使用5cm水柱呼氣末正壓5min，氧分壓超過(guò)300mmHg?！　∈褂美夏耆说墓┓问怯袪?zhēng)議的

3、，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)肺容量會(huì)減少，肺實(shí)質(zhì)會(huì)變性，然而在國(guó)外等候肺移植期間的死亡人數(shù)迫使醫(yī)生們考慮任何可能的供體?！　《鄶?shù)有經(jīng)驗(yàn)的移植中心認(rèn)為非常清晰的胸片已經(jīng)不是絕對(duì)必要的了，因?yàn)榉伍g質(zhì)積液是非常多見(jiàn)的，受到挫傷的肺仍然適合肺移植：另外平片上的肺不張經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣、即給予10～15ml/kg的潮氣量和5cm的PEEP后可以恢復(fù)。當(dāng)常規(guī)使用15ml/kg的潮氣量時(shí)，氣道峰壓應(yīng)該低于25cmH2O，如果峰壓過(guò)高說(shuō)明供肺有病理性梗阻，當(dāng)每分通氣量適當(dāng)而有高碳酸血癥時(shí)，要考慮呼吸死腔增加原因，往往說(shuō)明供體有肺部疾病或者是V/Q不匹配。　　

4、纖維支氣管鏡檢查了解是否有誤吸或膿性分泌物是極為重要的，氣管內(nèi)革蘭氏陽(yáng)性菌并不影響供肺的使用，影響預(yù)后的重要因素是分泌物的性質(zhì)。斯坦佛大學(xué)〔1〕和匹茲堡大學(xué)〔2〕都報(bào)告了他們的心肺移植或肺移植供體氣道內(nèi)有細(xì)菌的大約占80%，而北卡羅蘭那大學(xué)供肺支氣管分泌物無(wú)細(xì)菌的情況非常罕見(jiàn)。　　二、供體與受體匹配標(biāo)準(zhǔn)　除了供體要有適當(dāng)?shù)姆喂δ芗皼](méi)有感染外，ABO血型要匹配，(如果ABO匹配但不相同，就有短時(shí)間溶血性貧血的危險(xiǎn)，不過(guò)多數(shù)都能很好的耐受)?！　」┓未笮∈欠衿ヅ湟埠苤匾?，把太大的肺放入胸腔后可能影響靜脈回流，也會(huì)使移植肺膨脹不全，還會(huì)減弱

5、手術(shù)后早期排除分泌物的能力，供肺不要超過(guò)受體肺的1.5倍；一般來(lái)說(shuō)肺總量(TLC)要適合受體〔3〕，因?yàn)榉慰偭渴巧砀?、年齡和性別的綜合指標(biāo)，受體身高是最重要的單一指標(biāo)。阻塞性肺部疾病患者的胸腔常過(guò)度膨脹，需要一個(gè)比預(yù)計(jì)要大的肺；而與此相反，限制性肺部疾病患者的胸腔常由于肺實(shí)質(zhì)的纖維化改變而體積變小。移植后胸腔會(huì)有所改變，無(wú)論是膈肌高度還是胸圍都會(huì)有變化。大的供肺經(jīng)過(guò)處理可以適應(yīng)小的胸腔〔4〕，可以用包括肺葉切除或用縫合器做非解剖部位的切除等各種方法來(lái)縮小，包括中葉和舌段切除。植入過(guò)小的肺不僅要冒留有胸膜殘腔的危險(xiǎn)，也可能只提供了很少的

6、肺血管床，過(guò)度膨脹的小肺可能是有害的，可導(dǎo)致肺損傷。實(shí)際工作中，從胸片直接比較一下肺的大小是很方便的?！　￡P(guān)于HLA配型對(duì)肺移植或心肺移植的價(jià)值還不明確，在環(huán)孢素時(shí)代以前HLA配型對(duì)腎移植是有益的〔5〕，但由于當(dāng)前肺保護(hù)方法的限制，目前肺移植HLA配型還沒(méi)有開(kāi)始臨床應(yīng)用。不過(guò)，肺移植隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)HLA配型好的在長(zhǎng)期存活的患者中所占比例非常高，因此目前正在研究快速HLA配型臨床應(yīng)用的可能性?！　∫恍┲行奶岢獵MV配型，也就是說(shuō)避免把CMV陽(yáng)性的供體移植給CMV陰性的受體，因?yàn)槊庖咭种茽顟B(tài)下的受體CMV肺炎會(huì)很?chē)?yán)重〔6〕。丙氧鳥(niǎo)苷治療肺移植后

7、CMV疾病〔7〕的成功使CMV匹配問(wèn)題不那么嚴(yán)峻了。不過(guò)還是應(yīng)該盡量避免將CMV陽(yáng)性的供肺給CMV陰性的受體，但實(shí)際工作中嚴(yán)格執(zhí)行這個(gè)原則是較困難的?！　∫倚突虮透窝籽宀《娟?yáng)性是否可以作為供體目前意見(jiàn)尚不一致。巨細(xì)胞病毒陽(yáng)性〔8〕、EB病毒陽(yáng)性、單純皰疹病毒陽(yáng)性、弓形體病毒或梅毒陽(yáng)性并不被認(rèn)為是供體的禁忌癥，因?yàn)閷?duì)血清陰性受體的預(yù)防性治療可以避免感梁。HIV陽(yáng)性是移植的絕對(duì)禁忌證。　　三、供肺采取及保護(hù)的應(yīng)用技術(shù)　　1.肺保護(hù)液　目前大多數(shù)臨床肺移植都是使用細(xì)胞內(nèi)液離子成分的緩沖液和稍增加滲透壓的改良Euro-Collins液，雙

8、側(cè)肺保護(hù)的灌注總量達(dá)到每公斤體重60ml，4min灌完，這種方法的主要優(yōu)點(diǎn)是方便和功能保護(hù)滿(mǎn)意。表1　改良Euro-Collins液的成分成分量單位KH2PO42.05g/lK2HPO47.40g/lKCL1.12g/l