困難氣管插管的評估及應(yīng)急處理

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1、困難氣管插管的評估及應(yīng)急處理氣管內(nèi)插管不僅廣泛用于麻醉實施,而且在危重病患者的搶救復(fù)蘇及治療中發(fā)揮重要的作用.?據(jù)報道困難氣管插管每65例患者中有1例發(fā)生，隨著麻醉技術(shù)的開展,臨床上氣管內(nèi)插管的應(yīng)用越來越廣泛.困難氣管插管的發(fā)生率有時高達(dá)3%,插管困難處理不當(dāng)是麻醉并發(fā)癥和死亡的重要原因。90年代美國一項長期研究的結(jié)果令麻醉醫(yī)師們大吃一驚，麻醉事故死亡病例中，30%是因困難氣道處理失敗所造成。概念困難氣管插管是指氣道因解剖異常或病理改變而導(dǎo)致在普通喉鏡直視下3次不能將氣管導(dǎo)管順利插人氣管內(nèi)或插管時間超過10min.評估術(shù)前訪視病人，1、觀察張口度.正常3.5-

2、5.5cm,<3cm(即2指寬),提示可能插管困難,<1.5cm(即1指寬),不能經(jīng)口置入喉鏡.2、察看牙齒情況,有無松動,脫落,明顯排列不齊,義齒,上中切牙過長或前突等.3、觀察口咽部結(jié)構(gòu),并作馬蘭帕蒂(一般視Mallampati分級.Ⅰ級-清楚看見軟腭,腭弓,懸雍垂.Ⅱ級-可見軟腭和腭弓,懸雍垂被舌根遮住.Ⅲ級-僅見軟腭,腭弓和懸雍垂被遮住.Ⅳ級-完全看不到軟腭等結(jié)構(gòu).）Ⅰ,Ⅱ級插管多無困難,Ⅲ,Ⅳ級插管困難大,甚至失敗.4、檢查頭頸后仰度及頸部活動度.正常頭后仰90度以上,小于80度提示插管困難.頭頸側(cè)彎及環(huán)轉(zhuǎn)應(yīng)自如.5、測量頜甲間距.>6.5cm,提示

3、插管無困難,6.5-6.0cm,可能遇到困難,<6.0cm,插管困難大.6、必要時作間接或直接喉鏡檢查.Ⅰ級氣道:可看到會厭,聲帶和聲門前聯(lián)合等.Ⅱ級氣道:能看到聲門后1/2或1/3部位的結(jié)構(gòu).Ⅲ級氣道:只能看到會厭.Ⅳ級氣道:只能看到咽后壁.Ⅰ級插管無困難,Ⅱ級可能遇到困難,Ⅲ,Ⅳ級插管困難很大.7、呼吸道影像學(xué)檢查:了解有無氣道狹窄,氣管腫瘤,肺部感染等情況。單獨用上述某一指標(biāo)預(yù)測困難氣管插管的準(zhǔn)確性較低。術(shù)前多因素綜合評估可提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。有學(xué)者等將影響氣管插管的5個因素(體重、頭頸活動度、下頜活動度、下頜退縮、上門齒增長程度)結(jié)合起來進(jìn)行綜合評估。肥

4、胖、張口度、甲頦距離、寰枕關(guān)節(jié)活動度等進(jìn)行氣管術(shù)前評估,對已確認(rèn)或懷疑有插管困難者,經(jīng)充分準(zhǔn)備行清醒氣管或喉罩等,能明顯提高困難氣道的處理成功率。因此重視麻醉前評估,正確處理氣管插管困難,能大大減少發(fā)生意外的可能性。困難插管病人的準(zhǔn)備對于預(yù)計氣管插管困難的病人，一般應(yīng)在病人清醒、保留自主呼吸的狀態(tài)下進(jìn)行插管。原則上，無插管成功把握者不得輕易作全麻誘導(dǎo)。術(shù)前已確認(rèn)或懷疑有困難氣管插管，應(yīng)充分準(zhǔn)備，慎重選擇插管方案，應(yīng)避免使用同一種方法反復(fù)插管，切忌草率地盲目強行插管，這樣極易損傷咽喉部黏膜，引起出血、水腫，增加繼續(xù)插管的困難，插管者應(yīng)根據(jù)具體情況作相應(yīng)調(diào)整處理后

5、進(jìn)行試插。會厭卷曲或過于寬大不能用術(shù)前已確認(rèn)或懷疑有困難氣管插管，應(yīng)充分準(zhǔn)備鏡片挑起時，可用手指將甲狀軟骨輕輕下壓或左右推移，同時將喉鏡上提或輕微移動，可能會顯露出部分聲門。困難氣管插管的麻醉誘導(dǎo)1、健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管，完善的氣管表麻，患者無記憶，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，不應(yīng)用肌松藥，保留自主呼吸，爭取患者合作，提高了成功率和安全性。2、靜脈快誘導(dǎo)插管，去極化肌松藥琥珀膽堿的作用時間短，若無琥珀膽堿禁忌證，可首選靜注琥珀膽堿。遇到患者解剖變異等原因致插管失敗后，患者自主呼吸能很快恢復(fù)，可根據(jù)失敗原因，作相應(yīng)調(diào)整處理后再次施行插管。3?、若選非去極化肌松藥，遇到困難插管

6、時，增加麻醉誘導(dǎo)的危險性，非去極化藥物的作用時間長，自主呼吸短時間內(nèi)不能恢復(fù)。加之遇到肥胖、舌根肥大、黏膜損傷出血等情況導(dǎo)致不同程度的上呼吸道梗阻，患者將出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留，更增大了麻醉誘導(dǎo)的風(fēng)險。清醒插管困難氣管插管最安全可靠方法是施行清醒插管。慢誘導(dǎo)氣管插管健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管是解決困難插管的最佳方法之一。但成功率與麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗和技術(shù)密切相關(guān)，它最大特點是充分的口咽氣管表面麻醉，適量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，患者無記憶，無痛苦，保留了患者的自主呼吸。?？煺T導(dǎo)氣管插管麻醉快誘導(dǎo)后出現(xiàn)未預(yù)料到的困難插管時，應(yīng)首先保持呼吸道通暢，保證正常氧合，排出二氧化碳。反復(fù)插管

7、可能會造成喉頭水腫出血，甚至導(dǎo)致面罩通氣困難。若不能進(jìn)行面罩通氣，又不能進(jìn)行氣管插管，患者會很快出現(xiàn)腦缺氧，甚至生命受到威脅。應(yīng)立即采取以下措施：(1)插入喉罩，是常用的通氣工具，在緊急情況下可用于通氣困難的病人。放置喉罩時不需要肌松劑，不要喉鏡，置入時對心血管反射的刺激小，恢復(fù)時能更好耐受導(dǎo)管，不刺激分泌物增加。一般認(rèn)為異丙酚2.0-2.5mg/kg靜脈麻醉后，可獲得滿意的插入條件。但喉罩不能有效的防止胃內(nèi)容物反流、誤吸。(2)經(jīng)環(huán)甲膜穿刺施行氣管內(nèi)噴射通氣；(3)插入食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管ETC（ETC）是美國FDA在1988年批準(zhǔn)使用的新型急癥氣道處理用具，

8、ASA推薦為在插管和通氣均發(fā)生困難的緊