2011年廣元市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治檢查標(biāo)準(zhǔn)

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1、2011年廣元市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）醫(yī)院：等級(jí)：滿分：100+2實(shí)得分：檢查專家簽名：醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽名：督查項(xiàng)目督查要點(diǎn)督查內(nèi)容督查情況得分明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（8分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，醫(yī)院要將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及控制指標(biāo)作為院長(zhǎng)、科主任綜合目標(biāo)考核，層層落實(shí)責(zé)任制。1.查抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組成立文件。（2分）2.查抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組的工作職責(zé)。（2分）內(nèi)容包括:制定和落實(shí)本院抗菌藥物治療性和預(yù)

2、防性應(yīng)用原則或制度；制定本院抗菌藥物品種目錄和用于采購(gòu)的品規(guī)目錄；組織落實(shí)員工抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)和宣教；組織落實(shí)全院抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)控、點(diǎn)評(píng)、干預(yù)和整改等。查醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，責(zé)任狀明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。（4分）□有2分，□無(wú)0分□有2分，□無(wú)0分□不全1分□有4分，□無(wú)0分□無(wú)指標(biāo)1分建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系（6分）二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室?，F(xiàn)場(chǎng)查看：1.感染性疾病科、臨床微生物室、臨床藥學(xué)室的設(shè)置。（2分）2

3、.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)人員和感染專業(yè)的臨床藥師人員配備（2分）3.三者對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)的有關(guān)材料。（2分）□有2分，□缺項(xiàng)0分□有2分，□缺項(xiàng)0分□有2分，□無(wú)0分嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。1.有本院抗菌藥物分級(jí)管理制度，并附抗菌藥物分級(jí)目錄。（1分）2.查看針對(duì)獲得抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)的醫(yī)師和藥師抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)記錄。(包括培訓(xùn)形式、資料、簽到和試卷等)；（1分）□有制度0.5分，□有目錄0.5分□無(wú)制度、目錄0分□有1分，□無(wú)0分，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制

4、度（5分）醫(yī)師、藥師抗菌藥物處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)的取得；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。3.查看考核合格醫(yī)務(wù)部門授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師名錄及調(diào)劑藥師名錄，對(duì)不在名錄的醫(yī)師和藥師有限制處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)的措施。（1分）4.查看限制類、特殊使用類抗菌藥物臨床權(quán)限限制使用的有效措施，要求有效可操作，如電腦自動(dòng)控制。（2分）□有名錄0.5分，□有措施0.5分□無(wú)名錄、措施0分□權(quán)限設(shè)置2分，□無(wú)0分加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（7分）附加2分1.接受抗菌藥物治療住院患者微生物

5、檢驗(yàn)樣本，隨機(jī)取50份內(nèi)科應(yīng)用性使用抗菌藥物的病史計(jì)算。（2分）2．提供細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)定期報(bào)告（2分）3.提供定期向全院公布細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的記錄（1分）4.提供耐藥菌隔離制度及嚴(yán)格執(zhí)行的措施（2分）5.加入全國(guó)或四川細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)并出示細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。（加分項(xiàng)2分）□送檢率≥30%2分□送檢率<30%1分□無(wú)送檢0分實(shí)際值：□有2分，□無(wú)0分□有1分，□無(wú)0分通報(bào)周期：□符合1+1分，□不符合0分□有2分□無(wú)0分落實(shí)抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度（7分）有抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)抽樣處方和病史量

6、有合理規(guī)定（1分）查日?？咕幬飳ｍ?xiàng)處方點(diǎn)評(píng)執(zhí)行情況，內(nèi)容包括：1.定期的不合格抗菌藥物處方匯總登記；（1分）2.定期的不合格抗菌藥物病史醫(yī)囑的匯總登記；（1分）3.對(duì)日常抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的異常增量的抗菌藥物、或抗菌藥物處方金額排序前幾位的醫(yī)生等，有處方或病史醫(yī)囑的抗菌藥物用藥合理性的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并形成點(diǎn)評(píng)報(bào)告；（2分）4.綜合上述3項(xiàng)點(diǎn)評(píng),醫(yī)務(wù)部門有對(duì)合理使用抗菌藥物做得較差的醫(yī)師和科室的全院通報(bào)、績(jī)效考核干預(yù)、取消抗菌藥物處方權(quán)等措施記錄（2分）□有1分，□無(wú)0分□有1分，□無(wú)0分□

7、有1分，□無(wú)0分□有2分，□無(wú)0分□不全1分□有2分，□無(wú)0分□不全1分加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理1.有抗菌藥物品種目錄和采購(gòu)目錄。（2分）（經(jīng)醫(yī)院藥事管理和藥物治療委員會(huì)抗菌藥物管理工作組批準(zhǔn)通過(guò)）2.有規(guī)范的超出規(guī)定品種的抗菌藥物的申報(bào)和批準(zhǔn)記錄。（2分）□有2分，□無(wú)0分□有2分，□無(wú)0分抗菌藥物合理應(yīng)用需要達(dá)到的量化指標(biāo)（62分）（32分）3.非采購(gòu)目錄的抗菌藥物，有規(guī)范的臨時(shí)采購(gòu)程序。（2分）4.查藥庫(kù)藥品月報(bào)表，要求：抗菌藥物品種數(shù)：三級(jí)醫(yī)院原則上不超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)35種；（10

8、分）同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；（10分）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)；（2分）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)；（1分）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)；（2分）深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)或超過(guò)5個(gè)品規(guī)但有合理理由并已送衛(wèi)生局報(bào)批。（1分）□有2分，□無(wú)0分□符合，10分；每增1種扣2分品種數(shù)：□符合10分；每增1種扣2分；品種數(shù)：□符合1+1分，□不