醫(yī)院麻醉前訪視單

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1、醫(yī)院麻醉前訪視記錄單姓名科室床號住院號術(shù)前診斷：年齡：歲月□男□女身高cm體重Kg擬施手術(shù)：主訴：BP：mmHgRbpmPbpmT℃其他：系統(tǒng)情況現(xiàn)在情況過去或其他情況心血管是否□胸痛□心悸□瓣膜病變□雜音□高血壓□心?！跻灼凇鯕饧狈魏秃粑欠瘛跷鼰煛踅錈煛魿OPD□肺炎□氣管炎□哮喘□皮質(zhì)激素□TB泌尿生殖是否□尿毒癥□血尿□腎功不全□月經(jīng)肝膽胃腸是否□肝病□反流□胃潴留□潰瘍神經(jīng)是否□中風(fēng)□抽搐□神經(jīng)肌肉病變血液是否內(nèi)分泌/代謝是否□糖尿□甲亢/低□胰島素□皮質(zhì)肌肉是否□重癥肌無力□癱瘓精神是否□精神分裂癥□抑郁癥產(chǎn)科是否吸煙，酗酒，

2、藥物依賴是否□吸煙□酗酒□藥物成癮過敏史/病歷記錄是否□藥物過敏□藥名既往麻醉史是否□插管困難□麻醉藥過敏家族史/外科情況是否□麻醉藥過敏□惡性高熱現(xiàn)在使用特殊藥物是否全身情況好是否氣道通暢度是否□張口<3cm□鼾聲□頸短□頭后仰受限□喉結(jié)高□小下頜□氣管移位□氣管壓迫□氣管腫瘤牙齒是否□松動□缺失□戴冠□上牙□下牙□部分□全部麻醉穿刺部位是否□感染□畸形□外傷胸部X片是否心電圖是否NaClKRBCHGBHCTWBCPTAPTT肝功BUNCrGlu其他總體評估ASA分級ⅠⅡⅢⅣⅤE是否飽胃？是否目前存在的問題和建議：麻醉計劃：□全身麻醉□椎

3、管內(nèi)麻醉□區(qū)域阻滯麻醉□局部麻醉□按計劃安排手術(shù)□安排當日，但需延遲手術(shù)□繼續(xù)術(shù)前準備，擇期安排手術(shù)術(shù)前評估醫(yī)師簽字麻醉住院/主治醫(yī)師：日期：年月日實施麻醉住院/主治醫(yī)師：日期：年月日醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛同意書姓名：性別：□男□女年齡：歲月體重：Kg科室：床號：住院號：20年月日術(shù)后診斷：實施手術(shù)：麻醉方法：□全身麻醉□椎管內(nèi)麻醉□區(qū)域阻滯麻醉（臂叢神經(jīng)阻滯/頸叢神經(jīng)阻滯/其他）術(shù)后疼痛是人體受到手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，現(xiàn)已知疼痛本身可以產(chǎn)生一系列的病理生理改變，與術(shù)后并發(fā)癥有密切關(guān)聯(lián)，影響到手術(shù)的預(yù)后。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能幫助患者度過術(shù)后72小時的

4、難以煎熬的疼痛期，這對加速患者術(shù)后的恢復(fù)將起著非常重要的作用。手術(shù)后病人在麻醉作用消失后傷口會出現(xiàn)疼痛，將會給病人帶來許多影響，如增加病人痛苦，引起失眠、活動受限、局部器官功能恢復(fù)遲緩、尿儲溜等，有些病人因胸部或腹部傷口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，容易引起肺不張或肺部感染。術(shù)后有效的止痛能減輕患者的痛苦和不適，減少術(shù)后并發(fā)癥，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以改善呼吸幅度，保持肺泡膨脹，促使患者咳嗽、排痰，減少肺不張、肺部感染等肺部并發(fā)癥，可以促使患者早期下床活動，減少深部靜脈栓塞的發(fā)生，可以減輕疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少心血管意外的發(fā)生；可以緩解焦慮，改善

5、睡眠；通過減少并發(fā)癥，加速康復(fù)而減少住院時間，節(jié)約費用。傳統(tǒng)方法為口服、肌肉注射或靜脈滴注止痛藥，但用量偏大，不良反應(yīng)較多，且止痛效果不確切。目前我院麻醉科引進了病人自控鎮(zhèn)痛PCA技術(shù)即由患者根據(jù)自身的鎮(zhèn)痛需要自行控制鎮(zhèn)痛藥的給藥時機和速度（次數(shù)）達到按需給藥的境界。PCA泵及其技術(shù)具有按病人情況自動調(diào)控注射、安全鎖定、用藥量小、鎮(zhèn)痛效果可靠等優(yōu)點，深受患者的歡迎。為了更好、更安全地享受術(shù)后鎮(zhèn)痛服務(wù)，患者需注意的事項有：清潔時保護鎮(zhèn)痛管道，防止鎮(zhèn)痛管道脫落；PCA泵必須有患者本人控制，家屬不能代替患者參與給藥，如有皮膚瘙癢，惡心嘔吐，不適時

6、應(yīng)及時告訴醫(yī)生；如懷疑微量泵有問題，不能擅自拔除鎮(zhèn)痛管道或拆開鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)由麻醉科醫(yī)生處理。我院麻醉科負責(zé)術(shù)后疼痛治療工作，需要術(shù)后鎮(zhèn)痛治療患者可在術(shù)前向麻醉科提出申請預(yù)約、簽字術(shù)后鎮(zhèn)痛同意書，我們將根據(jù)具體情況按排專人提供治療服務(wù)?；颊?法定監(jiān)護人/委托代理人------------已認真閱讀上述關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療各方面情況，經(jīng)慎重決定□是□否使用術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置患者/法定監(jiān)護人/委托代理人/簽名：麻醉醫(yī)生簽名：醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛醫(yī)囑及觀察記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛類型□靜脈泵□硬膜外泵□皮下泵觀察記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛醫(yī)囑每100毫升內(nèi)含：□枸櫞酸芬太尼注射液日期鎮(zhèn)痛效果并

7、發(fā)癥處理措施醫(yī)師簽名月日月日月日月日注：鎮(zhèn)痛效果評價為VAS評分法：0分為完全無痛，10分為劇痛并發(fā)癥記錄為：0.無1.呼吸抑制（并發(fā)癥中呼吸抑制以呼吸頻率<8次/或SPO2低于術(shù)前20%為標準）2.低血壓3.惡心嘔吐4.皮膚瘙癢5.其他；處理措施分為：1.安置鎮(zhèn)痛泵2.關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵3.重置鎮(zhèn)痛泵4.拔出鎮(zhèn)痛泵5.其他醫(yī)院麻醉后隨訪記錄單姓名：性別：□男□女年齡：歲月體重：Kg科室：床號：住院號：20年月日術(shù)后診斷：實施手術(shù)：麻醉方法：□全身麻醉□椎管內(nèi)麻醉□區(qū)域阻滯麻醉麻醉結(jié)束時間：時分隨訪觀察內(nèi)容：循環(huán)系統(tǒng)心率：bpm血壓：/mmHg竇性

8、心率:□是□否□齊□不齊呼吸系統(tǒng)自主呼吸:□有□無呼吸頻率:bpmSPO2%麻醉恢復(fù)完全清醒:□是□否清醒時間:時分氣管插管拔出氣管導(dǎo)管:□是□否拔管時間:時分轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室未拔氣