抗血小板藥物應(yīng)用

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1、抗血小板藥物的應(yīng)用武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科張建起冠心病介入治療（PCI）可有效緩解心絞痛，改善心能及生活質(zhì)量，延長壽命，這已被20多年來相關(guān)臨床試驗和大量臨床實踐所證實。但是，接受PCI治療的冠心病病人無論是在圍手術(shù)期還是術(shù)后長期，發(fā)生血栓的危險性均明顯增高。據(jù)報道，術(shù)后24h內(nèi)急性血栓形成的發(fā)生率為0.6%，4周內(nèi)亞急性血栓發(fā)生率為0.5%～18%，術(shù)后1年因血栓性疾病導(dǎo)致心肌梗死或死亡的發(fā)病率為15.8%。前言武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院冠脈血栓的形成血管內(nèi)皮破損血管內(nèi)皮脫落血管內(nèi)支架武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1、病人常并存糖尿病、高脂血癥、吸煙等易導(dǎo)致血栓形成的高危因素，經(jīng)常處

2、于血小板活化和纖溶活性下降狀態(tài)。2、PCI的器械擴張可使冠狀動脈局部斑塊破裂，內(nèi)皮完整性破壞，表達(dá)組織因子，從而啟動凝血過程，導(dǎo)致局部血栓形成。PCI術(shù)后血栓高風(fēng)險的主要原因武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院3、支架金屬表面生物—血液相容性降低，易誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成。接受新的PCI技術(shù)，如血管內(nèi)放射治療、帶膜支架、藥物洗脫支架植入術(shù)時，比普通金屬支架植入術(shù)后的內(nèi)皮愈合速度減慢，使血栓危險性增高。4、接受PCI的病人往往合并心臟以外其他部位的動脈，以及冠狀動脈PCI靶病變以外的粥樣硬化斑塊。武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院電子顯微鏡下的血小板形態(tài)示意圖武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血小板聚集形成血栓血流中的正

3、常血小板血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓血小板激活武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗血栓藥物抗凝藥抗血小板藥溶栓藥阿司匹林替羅非班噻氯匹啶抵克力得西洛他唑武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院不同種類抗血小板藥的作用機理抑制作用促進(jìn)作用PGI2PGE1促進(jìn)腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca貯藏顆粒釋放ADP，5－羥色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林環(huán)氧化酶纖維蛋白原GPIIb/IIIa受體拮抗劑武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院【阿司匹林】作用機制：

4、①抑制前列腺素合成酶，減少PGH2和TXA2的合成；②抑制環(huán)氧化酶；③抗炎作用。臨床評價：A最經(jīng)濟，應(yīng)用最廣泛的抗血小板制劑；B抗血小板作用相對較弱,胃腸道副作用?；卮?首先，動脈粥樣硬化版塊破裂后，暴露了內(nèi)皮下膠原組織，在炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的趨化，粘附以及細(xì)胞因子作用下，血小板粘附在破裂處，粘附后血小板活化，釋放血栓素A2(TXA2)二磷酸腺苷（ADP），凝血酶等，使血小板聚集，并和凝血瀑布終產(chǎn)物纖維蛋白交聯(lián)，最終導(dǎo)致血栓形成。在血栓形成過程中血小板起關(guān)鍵作用，TXA2是活化血小板的重要因素，阿司匹林是環(huán)氧化酶（COX）抑制劑，主要通過減少TXA2的合成發(fā)揮抗血小板作用

5、。阿司匹林減少TXA2的合成過程是一個涉及多種酶的級聯(lián)反應(yīng)。阿司匹林通過它的乙酰基與含有600個氨基酸的酶活性中心不可逆結(jié)合（530位的絲氨酸殘基），使血小板的環(huán)氧化酶（即PG合成酶）乙酰化，從而抑制了環(huán)內(nèi)過氧化物（前列腺素類化合物）的形成，其中第一步就是抑制花生烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素H2(PGH2)，PGH2是不穩(wěn)定的中間產(chǎn)物，它至少可產(chǎn)生5種具有不同生物活性的前列腺素物質(zhì)，其中包括TXA2和前列環(huán)素（PGI2）。此外，阿司匹林還通過其他途徑抑制血栓形成。包括：影響纖維蛋白的形成；大劑量阿司匹林對纖溶有抑制和促進(jìn)的雙向效應(yīng)，而促纖溶活性占主要作用；抑制炎癥；對一氧化氮

6、生成的影響；抗動脈粥樣硬化效應(yīng)；抗氧化效應(yīng)以及對抗自由基等。武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院如無禁忌癥，所有PCI手術(shù)患者均應(yīng)首選并持續(xù)服用。阿司匹林服用后30-40分鐘血漿峰值即可出現(xiàn)，服藥1小時出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，生物利用度為40%-50%。但如服用腸溶片，則血漿峰值于服藥后3-4小時出現(xiàn)。阿司匹林可以胃吸收。因此，若為達(dá)到速效，而且在用腸溶片時，應(yīng)嚼碎服用。臨床應(yīng)用【阿司匹林】武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院【噻氯匹定/氯吡格雷】作用機制：1、選擇性地與血小板表面ADP受體P2Y12結(jié)合，而不可逆地抑制由膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。2、抑制由膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。臨床評價：

7、A抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B起效慢,偶可引起粒細(xì)胞減少和血栓性血小板減少性紫癜(TIP)等嚴(yán)重不良反應(yīng).自費且價格高。武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院其適應(yīng)證和阿司匹林相似。噻氯匹啶劑量為250mg，每日1次或2次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒細(xì)胞減少等，因此逐漸被氯吡格雷代替。后者一般先采用300-600mg負(fù)荷劑量，然后每日75mg。氯吡格雷的抗血小板作用呈現(xiàn)量效關(guān)系，在不同個體中有明顯差異。臨床應(yīng)用【噻氯匹定/氯吡格雷】武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷對ADP誘導(dǎo)的最大血小板聚集率的影響：600mg優(yōu)于300mg，但900mg與