抗血小板藥物的臨床應(yīng)用

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1、抗血小板藥物的臨床應(yīng)用【關(guān)鍵詞】血小板　　抗血小板治療是指通過藥物抑制血小板活化從而阻止血小板參與血栓形成。一種理想的抗血小板藥物應(yīng)具有:（1）在體外及體內(nèi)均有抑制血小扳黏附、聚集和釋放的作用;（2）能抑制血小板血栓形成;（3）能延長病理狀態(tài)下壽命縮短的血小板的生存時(shí)間;（4）能延長出血時(shí)間但不引起過度出血;（5）口服有效，無明顯副作用?？寡“逅幬锟梢詮亩鄠€(gè)步驟干擾血小板的激活，抑制血小板聚集的過程，包括附著、釋放和/或聚集，在治療和預(yù)防動(dòng)脈栓塞方面的作用已很明確。抗血小板藥物種類較多，但有些藥物因?yàn)槠浒踩浴⒂行院涂尚行缘葐栴}限止了它們的

2、臨床應(yīng)用?？寡“逅幬镌趹?yīng)用過程中的預(yù)防動(dòng)脈栓塞的作用與增加出血的風(fēng)險(xiǎn)是密不可分的?！　?抗血小板藥物　　1.1抑制血小板A-A而阻止血小板聚集藥物阿司匹林（Aspirin）又名乙酰水楊酸（acetylsalicacid，ASA）是應(yīng)用和研究最多的抗血小板藥物，它的抗血小扳機(jī)制包括3個(gè)方面:（1）抑制PG合成酶，從而減少PGI2與TXA2的合成;（2）抑制環(huán)氧化酶1（COX-1）;（3）抗炎作用。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新的血小板占到整體的10%時(shí)，血小板功能即可恢復(fù)正常，所以ASA需每日持續(xù)服用?？诜蝿┝?/p>

3、ASA其抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血小板平均生存期（7～10）天。ASA口服生物利用度為70%左右，1～2h內(nèi)血漿濃度達(dá)高峰，半衰期隨劑量增加而延長。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，早晨服藥組的PGI2水平夜間高于白天，晚間服藥則低于白天。夜間為心腦血管事件高發(fā)時(shí)段，為保證夜間PGI2處于較高水平，ASA早晨服較晚間服更有助于預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。由于ASA主要是抑制COX-1而發(fā)揮作用，所以較大劑量的ASA雖然能抑制血小板的TXA2生成而降低血小板聚集，但同時(shí)也使血漿中PGI2濃度下降，然而內(nèi)皮細(xì)胞的COX-1對ASA的敏感度較血小板弱50～200倍，采

4、用小劑量ASA（50～75mg/d）就能充分抑制TXA2的生成，而對PGI2幾乎無影響。所以近年來國際上又把小劑量ASA（M-ASA）作為防治心腦血管病的首選藥物。它的主要不良反應(yīng)是誘發(fā)消化性潰瘍及消化道出血?！　　　?.2抑制凝血因子Ⅰ與血小板膜ADP依賴性結(jié)合而阻礙血小板聚集的藥物噻氯匹定（ticlopidine，TCPD）又名抵克力得（Ticlid）與氯吡格雷（Clopidogrel），TCPD為噻吩吡啶衍生物，是一種強(qiáng)效血小板抑制劑，主要通過與ADP受體P2Y12發(fā)生不可逆結(jié)合而競爭性抑制ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集，還可以抑制由A-A、膠

5、原、TKR和血小板活化因子（PAF）等所引起的血小板聚集和釋放，其最終作用是干擾血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與Fib結(jié)合，從而抑制血小板激活?？诜樟己?，24～48h起作用，3～5d達(dá)高峰，T1/2為24～33h，生物利用度為80%～90%，開始服用的劑量為250mg/次，2次/d，1～2周后改為250mg，1次/d維持。主要不良反應(yīng)為出血、惡心、腹瀉（約10%），約有1%的患者可引起骨髓抑制，包括各類血細(xì)胞減少癥，這一不良反應(yīng)多在用藥3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，故在用藥前3個(gè)月內(nèi)應(yīng)經(jīng)常查血常規(guī)，一旦出現(xiàn)上述反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。主要用于不能耐受ASA的患者。

6、氯吡格雷是新型ADP受體拮抗劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與TCPD十分相似，與其不同的是口服后起效快，副作用明顯低于前者，不需要查血象，現(xiàn)已成為TCPD的替代藥物。初始劑量為300mg/d，后為75mg/d維持，也適用于不能耐受ASA的患者。1.3血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑當(dāng)血小板活化后，血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體改變構(gòu)形與Fib二聚體的一端結(jié)合完成血小板聚集。所以血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體認(rèn)為是血小板聚集的最后共同途徑。已知引起血小板聚集的黏附蛋白大多含有精―甘―天冬氨酸（RGD）序列，也是血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體特導(dǎo)性的識別、結(jié)合位點(diǎn)。

7、因此，阻斷血小板GPⅡb/Ⅲa受體即可有效的抑制各種誘導(dǎo)劑誘發(fā)的血小板聚集。較早的血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是受體單克隆體阿昔單抗（Abciximab）、替羅非班（Tirofiban）和埃替非巴肽（Eptifibatide）等，其抑制血小板聚集作用明顯，對防止血栓形成、溶栓治療、預(yù)防血管內(nèi)再閉塞有明顯治療作用。1.4雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫（dipyridamole，DPM）又名潘生?。≒ersantin），1965年開始報(bào)道DPM具有抗血小板功能，通過抑制血小板內(nèi)磷酸二酯酶的活性和抑制腺苷酸攝取，進(jìn)而激活血小板腺苷酸環(huán)化酶使cAMP濃度增高，而

8、cAMP又可抑制和阻止血小板內(nèi)TXA2的生成。此外它還可增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2的活性，亦可誘發(fā)血管內(nèi)膜釋放PGI2以減少血小板聚集?？诜笪昭杆?，血漿半